鼻内镜下鼻窦手术552例体会
发表时间：2012-04-10 浏览次数：614次
作者：张卫国，张家玲，王晶晶 作者单位：宁夏固原市人民医院，宁夏 固原 756000
【摘要】 目的 探讨鼻内镜下鼻窦手术提高效果的方法。方法 回顾性分析552例鼻窦炎手术资料，2001年7月-2005年10月267例为A组，2005年10月以后285例为B组。结果 改进手术方法的B组疗效优于A组, 两组比较差异有统计学意义( P<0.01 )。 结论 鼻内镜下鼻窦手术在清除病灶的基础上,注重功能结构的保护，减少对黏膜的损伤，可明显提高疗效。
【关键词】 鼻内镜手术;黏膜
我科在2001年7月开展鼻内镜手术治疗慢性鼻-鼻窦炎时，效果不甚满意，部分患者迁延不愈。2005年10月以来注重功能结构保护，对手术方式进行了一些改进，效果明显提高，先将体会报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料：2001年7月-2008年8月慢性鼻窦炎鼻息肉552例。其中男370例，女182例,年龄15-72岁，平均38.3岁。术前均行鼻窦CT及鼻内镜检查，按1997年海口标准分型分期。2005年10月以前267例为A组，其中I型Ι期36例，I型П期88例，I型Ⅲ期34例，Ⅱ型Ι期32例，Ⅱ型П期39例，Ⅱ型Ⅲ期25例，Ⅲ型13例。2005年10月以后285例为B组，其中I型Ι期38例，I型П期94例，I型Ⅲ期39例，Ⅱ型Ι期34例，Ⅱ型П期42例，Ⅱ型Ⅲ期27例，Ⅲ型11例。
1.2 手术方法:：A组在局麻或全身麻醉下常规先完整切除钩突，开放前筛 ，扩大上颌窦口约1.5cm×1.5cm,额隐窝口开放扩大>0.5cm。其余根据病情行后筛、蝶窦开放术 , 部分患者同时行中、下甲成形术或鼻中隔矫正术。B组在局麻或全身麻醉下先清除中鼻道的病变,暴露出钩突后,对I型Ι期只行钩突下半部切除加上颌窦口开放,若窦口>0.3cm为圆性或椭圆形者，边缘光滑一般不再做扩大，其余根据病情开放筛泡、后筛、蝶窦。 开放额窦口时，只清理病变组织，暴露额窦自然口，不做扩大。对单纯蝶窦炎行Wingand术式，经蝶筛隐窝开放前壁，部分患者同时行中、下甲成形术或鼻中隔矫正术。
1. 3 统计学方法：采用χ2检验进行统计学处理。
2 结果
所有患者术后随访时间为0.5-1.5年。术后及时清理术腔，全身及局部给以抗炎、皮质类固醇激素、冲洗等对症处理。按1997年海口会议制定的疗效评价标准，疗效结果见表1。
表1 两组患者内镜鼻窦手术疗效(略)
注：χ2 =15.14 ，P<0.01
3 讨论
鼻内镜手术是在清除病变的基础上，为鼻窦黏膜形态与功能的改善和恢复创造一个结构合理、通气良好、引流通畅的局部环境[1]，通过这一环境中的鼻腔鼻窦黏膜的自净作用来实现治愈鼻窦炎的目的。因此，注重功能结构的保护、减少对鼻窦黏膜的损伤，能为实现这一目的创造有利条件。
钩突是鼻窦防御体系的第一道门户[2]，筛窦、额窦、上颌窦的开口全隐藏于其后，避免受到鼻腔气流夹带的各种致病因子的直接冲击，起到了一个天然屏障的作用。因此，钩突不应作为手术常规的切除范围，除非它有息肉样水肿与中鼻甲黏膜相接触或者有鼻窦炎发生。对局限于上颌窦的病变，通常切除钩突的下半部，就可显露上颌窦的病变，保留钩突上端避免了额隐窝口黏膜的损伤 ，减少了术后黏连发生的可能。在B组中,上颌窦口黏膜正常或有轻度水肿，窦口>0.3cm且为圆性或椭圆形者，未做窦口扩大，术后观察均未见窦口闭锁。相反，在A组行窦口扩大者，由于破坏了窦口黏膜的连续性，术后组织增生窦口狭窄闭锁明显增多，窦口下缘的损伤、特别是下缘的后2/3区域，破坏了上颌窦重要的引流途径造成反向引流或引流不畅[3] ，同时上颌窦口过大，筛窦和额窦的分泌物容易流向上颌窦，使得术后上颌窦口看起来很大但窦腔黏膜仍高度水肿、长期积脓。
早期的A组手术常规的完整切除钩突并行额隐窝口探查，若隐窝口<0.5cm常行扩大术，术后隐窝口反复囊泡、肉芽形成，甚至黏连狭窄闭锁。后来我们对额窦通气引流正常者，保留钩突的上端，窦口不做“干扰”。对额窦单纯的炎症性病变，观察初诊时多数为非骨性阻塞，Draf I型手术即能达到开放额隐窝的目的，无须将其扩大，通常即可治疗额窦炎，术后隐窝口发生黏连狭窄明显减少。但对额窦囊肿、真菌病、骨瘤、前期有手术史者，则根据具体病情决定手术方式，宗旨是最大可能在额窦与鼻腔之间建立起通畅的引流通道。
筛窦由于在鼻窦炎发病中的中心地位，术中受到的干扰较多，同时筛窦作为连接各个鼻窦的“通道”，它的黏膜术后的转归又是鼻窦炎治愈的关键。局限于上颌窦的病变，可保留筛泡，对单纯的前组筛窦病变或者为了清除额窦的病变，可开放筛泡保留基板。后组筛窦一般不需开放,只有鼻息肉病经规范的药物治疗之后仍有息肉时才应进行手术。早期由于对此认识不足，入院2-3d即仓促手术，术中出血量多，术野模糊，损伤了黏膜，病灶却未完全清除，术后纤维组织增生造成病情迁延。B组患者均经系统的药物治疗3-4周,黏膜水肿减轻，息肉缩小后才进行手术，出血减少，手术过程始终暴露在视野之中，既精确切除病变又不伤及毗邻的重要结构，这对完整保护黏膜以及手术全程的精细处理具有重要意义[4]。
【参考文献】
1] Kennedy DW.Functional endoscopic siuns surgery[J].Arch Otolaryngol,1985,111:643-649.
[2] 许庚.保留或重塑钩突的内镜鼻窦手术[J].中华耳鼻咽喉头颈外科杂志,2007，42(1):3-6.
[3] 姜鸿彦，许庚.鼻内镜术后上颌窦异常引流与黏膜炎症状态[J].中华耳鼻咽喉头颈外科杂志，2007，42(1)：14-18.
[4] 许庚.加强慢性鼻-鼻窦炎围手术期综合治疗[J].中华耳鼻咽喉头颈外科杂志,2008,43(1):3.
