浅谈颈静脉球-鼓室副神经节瘤的诊断和治疗

　　作者：刘丹丹　刘剑锋 作者单位：100029　北京，卫生部中日友好医院耳鼻咽喉科

　　【关键词】 颈静脉球-鼓室副神经节瘤 诊断和治疗

　　颈静脉球-鼓室副神经节瘤(glomus jugulare-tympanicum paraganlioma，亦称颈静脉球瘤)包括颈静脉球体瘤和鼓室体瘤。前者来源于颈静脉球拱部球体，后者来源于鼓岬黏膜下鼓室神经丛，均起源于副神经节，称为副神经节瘤(简称副节瘤)。副神经节是在胚胎发育过程中由神经嵴细胞分化、聚集后形成的一组对体内血氧、二氧化碳分压和pH非常敏感的化学感受器，能合成、储存和分泌儿茶酚胺，产生多种肽类、神经激素及嗜铬颗粒蛋白。副神经节主要沿人体中轴两侧对称性分布，青春期后大部分肾上腺外的副神经节退化，残留部分多位于颈部[1]。副节瘤是一类较少见的软组织神经内分泌肿瘤。肾上腺髓质是一种特殊的副神经节，一般将肾上腺髓质发生的肿瘤称为嗜铬细胞瘤，而发生在肾上腺外的副节瘤称为肾上腺外副节瘤，分为交感神经副节瘤和副交感神经副节瘤。

　　副交感神经副节瘤包括颈动脉体副节瘤、颈静脉球-鼓室副节瘤、迷走神经副节瘤、喉副节瘤和主动脉-肺副节瘤，极少数发生在眼眶、鼻腔、鼻咽。虽然副交感神经副节瘤可能合成和储存儿茶酚胺，但由于产生太少，大部分患者无儿茶酚胺分泌过多症状，有报道仅1%患者临床上表现有功能[2]。功能性副节瘤多见于颈动脉体瘤和颈静脉球-鼓室体瘤，由于肿瘤分泌儿茶酚胺，导致临床出现头晕、头痛、面色潮红、多汗、心悸等症状，患者可能就诊于内科，而头颈部肿瘤容易被忽视。交感神经副节瘤可以发生在颈部、主动脉旁或膀胱，又称为肾上腺外嗜铬细胞瘤，约25%～70%的肾上腺外交感神经副节瘤具备儿茶酚胺分泌过多的症状和体征。

　　有报道家族遗传性副节瘤占7%～9%，为常染色体显性遗传，其中90%为颈动脉体瘤，发病年龄偏低，平均38.8岁。在有家族史的患者中多发性副节瘤比例明显增加[3]。

　　一、流行病学及肿瘤生物学行为

　　颈静脉球-鼓室副节瘤有多种名称，包括颈静脉球瘤、类颈动脉体瘤、血管球瘤、副神经节瘤、化学感受器瘤、非嗜铬细胞瘤等[4]。虽然副节瘤总体发病率低，但在颞骨肿瘤中该病较常见。女性多发，男女之比为1∶(1.6～2.0)甚至1∶6[5]。发病年龄主要在30～50岁。肿瘤一般生长缓慢，主要经过解剖通道向邻近组织扩张性生长，包裹并侵蚀血管、神经，腐蚀致密骨组织导致颅底骨质破坏、重要颅神经损伤，病程可达数十年。多发副节瘤病灶可以同时或者先后发生于同侧或双侧，常见同侧颈静脉球-鼓室副节瘤合并颈动脉体副节瘤或同侧颈静脉球-鼓室副节瘤合并迷走神经副节瘤。

　　绝大多数颈静脉球-鼓室副节瘤属于良性。也有约3%副节瘤表现为一定程度的侵袭性生长，可能发生包括局部淋巴结、骨、肺、肝脏和其他部位的远处转移。转移最迟出现在发现原发灶后30年[6]。包括颈静脉球-鼓室副节瘤在内，恶性副节瘤的诊断惟一标准是淋巴结或远处转移，其他指标如肿瘤大小、周围组织或血管浸润、核分裂象对判断良恶性仅有参考意义[7]。

　　二、病理学特点

　　副节瘤富含血管，肿瘤呈实性，根据发生部位不同可能有完整或者部分包膜。颈静脉球-鼓室副节瘤侵犯颅底包膜不明显。镜下副神经节的组织学成分分为主细胞和支持细胞两种，主细胞量多，细胞圆形，核居中，胞质内可见神经内分泌颗粒，细胞间无桥粒连接。支持细胞数量少，位于主细胞周边。这两种成分排列呈细胞巢或腺泡状，构成特征性的副神经节组织图像。瘤细胞巢之间有丰富的血管网，血管周围广泛的透明样变或瘤组织之间的宽带硬化对诊断有帮助。

　　免疫组化技术应用各种相应的抗体标记副节瘤的瘤细胞：神经元特异性烯醇化酶(NSE)是副节瘤主细胞最敏感的标记物，神经内分泌标记嗜铬粒素A(CgA)，二者联合应用敏感性可达100%。突触素(Syn)不受肿瘤分化的限制，敏感性强、表达广泛。支持细胞的可靠标记物为S-100。有文献报道S-100阳性的支持细胞在良性、侵袭性和恶性副节瘤中呈数量逐渐减少趋势，甚至缺乏，提示支持细胞的数量分布与副节瘤良恶性可能密切相关[8]。

　　颈静脉球-鼓室副节瘤组织学亚型分为：(1)经典型(实体型)：瘤细胞密集、体积中等大小，紧密相贴呈镶嵌排列，纤维间质少，毛细血管丰富。(2)腺泡样型：瘤细胞体积较大，细胞质丰富透亮呈巢状排列，巢与巢之间有开放或封闭的血窦，血管内皮细胞将细胞巢包绕形成器官样结构。(3)血管瘤样型：呈短梭形或新月形的瘤细胞体积较小，核深染，排列松散，不形成明显的细胞巢，毛细血管穿插于瘤细胞之间，有时瘤细胞在毛细血管外呈放射状排列，形似血管外皮瘤。(4)嗜铬细胞瘤样型：即肾上腺外嗜铬性副节瘤[9]。

　　三、诊断及鉴别诊断

　　颈静脉球-鼓室副节瘤中年女性多发。初期可能仅表现为搏动性耳鸣，肿瘤缓慢生长压迫周围结构出现渐进性听力下降、眩晕、耳痛、耳流脓血性分泌物等。早期体检发现鼓膜后内侧透见樱红色搏动肿物，病变进展肿瘤突破鼓膜形成外耳道肉芽样肿物，有接触性出血。范围广泛时出现颅神经受累的症状体征：如面神经受损出现周围性面瘫。Ⅸ～Ⅺ颅神经受损出现颈静脉孔综合征，即：软腭麻痹，咽部感觉丧失，呛咳，声音嘶哑，胸锁乳突肌、斜方肌麻痹致耸肩受限。病变扩大累及Ⅻ颅神经可能会表现出患侧舌肌萎缩。颈交感干受损出现Horner征。罕见情况下Ⅴ～Ⅵ颅神经受累会导致颜面感觉异常、眼球外展不能、复视。功能性颈静脉球-鼓室副节瘤分泌儿茶酚胺，患者出现严重高血压、头痛、心动过速，往往因此忽略了原发病而被长期误诊。怀疑功能性副节瘤需要查尿香草扁桃酸、血儿茶酚胺。血管造影分段取血测儿茶酚胺对分泌定位有重要意义[3]。影像学检查：颞骨高分辨率CT提示颈静脉球副节瘤早期颈静脉孔扩大，边缘呈现不规则蚕蚀样改变[10]，肿瘤容易侵犯鼓室、鼓窦，破坏听骨链，根据程度不同向下侵犯颈内静脉和颞下窝，向内破坏面神经骨管，向后侵入后颅窝、内听道，向前侵犯颈内动脉并可能跨颅内外生长。鼓室体副节瘤早期影像倾向于鼓岬表面的软组织肿物，局限于鼓室或乳突气房内，听骨链常常被包裹、破坏。MRI表现为T2WI肿瘤实质高信号，T1增强扫描病变明显强化，肿瘤内散在点、条状低信号流空血管影与瘤实质高信号形成明显对比，称为“盐胡椒”征[11]。MRA显示病灶区异常密集的血管影，有助于鉴别颈静脉球的非肿瘤性病变，如颈静脉球高位、颈静脉血栓。颈动脉造影显示肿瘤血管丰富，供血动脉明显，多为咽升动脉的鼓室下动脉[3]，术前1～3 d对肿瘤责任血管进行栓塞可以明显减少术中出血。因此，对于颈静脉球-鼓室副节瘤，MRI是影像诊断的首选方法，CT和血管造影作为术前辅助检查必不可少的手段[12]。

　　鉴别诊断：(1)颈静脉球假瘤：即颈静脉球高位，通常是由于双侧颈静脉球不对称而误认为肿瘤。CT、MRI显示与颈静脉球密度、信号相同，MR静脉成像可以明确诊断。(2)颈静脉孔区脑膜瘤：颈静脉孔扩大，可能伴随颅底骨质侵犯，MRI最显著的表现为增强扫描有脑膜尾征。(3)颈静脉孔区神经鞘瘤：颈静脉孔扩大，骨质吸收变薄，边缘清晰锐利，邻近血管结构受压移位，增强扫描时肿瘤明显强化，其内可有囊性变，无“盐胡椒”征。(4)中耳癌：有耳痛、耳流脓血性分泌物病史以及周围结构被破坏的表现，影像学检查提示中耳浸润性肿物。(5)胆固醇肉芽肿、特发性血鼓室：鼓膜为青蓝色，一般无搏动。CT提示颞骨气房广泛的软组织密度增高影，无骨质破坏。

　　四、分型及手术入路

　　1. 分型：多年以来，国内外学者根据各自的经验和考虑问题的角度不同，提出不同的分型方法，以求明确病变范围和程度，评估病变严重性、手术难度和术后并发症从而选择手术方法。介绍几种分型方法：(1)Fisch分型[13]：A型：病变局限于中耳腔。B型：病变局限于鼓室乳突区，可能有骨质破坏，迷路下间隙无受累。C型：病变累及迷路下间隙，延伸至岩尖：C1型：颈静脉孔骨质破坏，颈动脉垂直部轻度受累;C2型：迷路下间隙受累，颈动脉垂直部明显骨质破坏;C3型：岩尖、颈动脉水平部骨质破坏。D型：病变侵犯颅内：D1型：肿瘤直径<2 cm;D2型：肿瘤直径>2 cm。(2)Glasscock-Jackson分型[14]：鼓室体瘤Ⅰ型：病变局限于鼓岬周围。鼓室体瘤Ⅱ型：病变完全充满中耳腔。鼓室体瘤Ⅲ型：病变充满中耳腔，并延伸至乳突。鼓室体瘤Ⅳ型：病变充满中耳腔，并延伸至乳突或穿过鼓膜。颈静脉球瘤Ⅰ型：累及颈静脉球、中耳、乳突的病变。颈静脉球瘤Ⅱ型：病变累及内听道，可能侵犯颅内。颈静脉球瘤Ⅲ型：病变累及岩尖，可能侵犯颅内。颈静脉球瘤Ⅳ型：肿瘤范围超过岩尖达斜坡或颞下窝，可能侵犯颅内。

　　2. 手术入路：(1)De La Cruz分型与手术入路[15]：鼓室型：经外耳道入路。鼓室乳突型：扩大乳突的面神经隐窝入路。颈静脉球型：乳突-颈部入路，可能施行局限性面神经改道。颈内动脉型：颞下窝入路为主。穿硬脑膜型：颞下窝入路/颅内入路。颅颈型：经枕骨髁入路。迷走神经型：经颈部入路。(2)黄德亮分型与手术入路[4]：局限于鼓室的病变：耳内入路。累及鼓室、乳突、面神经垂直段、水平段：耳后入路。累及外耳道和中耳，向下延伸至颈部：耳颈联合入路。累及外耳道和中耳，向后向上向内侵犯颅内或岩尖：颅-耳联合入路。累及外耳道和中耳，向后内上侵犯颅内或至岩尖部，并向外下侵犯颈部：颅-耳-颈联合入路。 病变起源于迷走神经，只累及颈静脉孔以外的上颈部：颈侧入路。病变向前侵犯颈动脉管水平部、颅中窝和颞下窝：颅中窝-颞下窝入路。

　　五、治疗

　　目前治疗方法主要是手术和放射治疗。手术求根治，放射治疗求局部控制。

　　(一)手术治疗

　　手术方法根据病变部位、病变范围、有无颅内侵犯等因素选择。一般术前3 d之内行数字减影血管造影(DSA)，并对供血血管栓塞。由于肿瘤位置深在，易出血影响视野从而妨碍重要结构的识别，因此暴露术野至关重要。国内外学者都充分认识到这一点[4,14]，主张手术切口足够暴露病变，比如采用颅-颈或耳-颈联合入路，以及颅中窝-颞下窝进路。具体手术入路可参考De La Cruz分型和黄德亮分型[4]以及其他学者经验。重症者手术难度极大，具有挑战性，手术处理不当将导致严重并发症。

　　1. 重要血管评估与处理：术前DSA检查，必要时进行球囊阻塞试验了解患侧大脑血流阻断后从对侧获得的血供情况。如果术中发现颈内动脉受累、需要结扎或切除颈内动脉，需要行颈内动脉测压，根据测压结果决定是否牺牲颈内动脉。肿瘤常常侵犯乙状窦及颈内静脉，术中可以先结扎颈内静脉，用明胶海绵填塞乙状窦减少出血。

　　2. 面神经的处理：根据病变范围可能涉及保留面神经骨桥、面神经改道、神经离断后对位缝合或移植。面神经悬空时应该用带蒂肌筋膜瓣包绕以改善缺血状态。面神经缺损在3 cm之内可以减张缝合，超过3 cm应取耳大神经或股内侧皮神经移植[4]。

　　3. 脑脊液漏预防和处理：分离肿瘤时可能出现脑膜撕裂脑脊液漏，需要用肌筋膜或脂肪修复。肿瘤切除后如果缺损过多，一定要用肌瓣或腹壁脂肪填塞消灭死腔，并缝合外耳道外段皮肤以封闭外耳道，防止出血、感染、脑脊液漏。有学者利用颞肌瓣填塞术腔，并部分于胸锁乳突肌乳突端吻合修复术腔，能够对深面血管神经提供良好保护[16]。

　　功能性颈静脉球-鼓室体副节瘤往往伴随严重的高血压，术前经内分泌科系统检查及治疗，病情稳定后方可考虑手术。

　　对于除有一侧颈静脉球-鼓室体副节瘤外还存在对侧同样病变、同侧或对侧颈动脉体瘤或迷走神经副节瘤、甲状腺癌、嗜铬细胞瘤等国内称为联合病变。有学者认为在累及颈静脉球的病例中联合病变比例为8.6%～10.0%[17]。由于在麻醉、手术和术后恢复方面都存在更大的难度，因此有学者强调不能同期手术。国内黄德亮等[4]报道2例同侧颈静脉球瘤伴颈动脉体瘤同期切除，术后并无更严重的并发症。对于双侧颈静脉球瘤不主张同期手术。

　　(二)放射治疗

　　一般认为对颈静脉球副节瘤范围广泛无法手术或者肿瘤部分切除后遗留病变、术后复发以及年老体弱不适合手术者要施行放射治疗。近年来强调采用立体定向放射治疗(stereotactic radiotherapy，SRT)，此项技术克服了因照射范围过大、并发症多的缺点。Mendenhall等[18]对颈静脉球副节瘤放射治疗进行了系统回顾，认为局部控制率较高(84%～91%)，严重并发症少，无致命并发症，无恶变。Sheehan等[19]回顾性总结8例颈静脉球副节瘤患者，分别为术后复发、手术未能完全切除和肿瘤过大无法手术，应用伽玛刀技术，SRT中位剂量15 Gy(12～18 Gy)，随访32个月以上，所有患者神经系统功能稳定或增强，无恶变。也有学者认为因为肿瘤生长缓慢，对放射治疗疗效的评估应该追随10年以上[20]。

　　总之，颈静脉球-鼓室副节瘤作为来源于颈静脉球、鼓室体副神经节的一种血供丰富肿瘤，虽然生长缓慢而且大部分表现为生物学良性，但因位于颅底，肿瘤生长会导致多发颅神经功能障碍，带来严重的临床症状。血管瘤的特性和周围重要血管神经的关系使得手术难度极大，存在术中、术后严重并发症危险。对其诊断和治疗，临床医师应该高度重视。

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