鼻内镜联合显微镜行蝶窦及经蝶鞍区微创手术

　　作者：赵敏,王守森,甄泽年,陈贤明,王茂鑫　　作者单位：南京军区福州总医院 1. 耳鼻咽喉-头颈外科; 2. 神经外科， 福州 350025

　　【关键词】 蝶窦;微创手术;治疗结果

　　(1. Department of Otolaryngology & Head and Neck Surgery; 2. Department of

　　Neurosurgery, Fuzhou General Hospital of Chinese PLA, Nanjing Command, Fuzhou 350025, China)

　　To explore the method of sphenoid sinus and transsphenoid surgery by a direct heminasal approach. Methods With nasal endoscopy and microscopy, the middle conchas were moved outside by Hardy′s stretcher, the nasal cavities were broadened, the frontal walls of sphenoid sinus were opened, and the lesions were removed. Results 12 cases of simple sphenoid sinusitis had the aperture well opened and then symptoms disappeared. 9 cases had the sphenoid sinus cyst and meningoma removed. 1 case of sphenoid sinus osteoma recovered well. 1 case of traumatic ablepsia received decompression of the optic canal but no recovery was found after the operation. In 33 cases of pituitary adenoma, 18 tumor were totally removed, 12 were subtotally removed, and 3 were fully removed, and they were all further treated by postoperative Xknife. During a postoperative followup of half to 3.5 years, there were no recurrences in cases of sphenoid sinusitis, sphenoid sinus cyst, meningoma or phenoid sinus osteoma. Pituitary adenoma recurred in 3 cases. All cases had no intracranial and nasal complications. Conclusion Sphenoid sinus and transsphenoid surgeries by a direct heminasal approach with nasal endoscopy and microscopy have advantages of minimal invasion, less time and bleeding, few complications and good effect.

　　Key words: Sphenoid sinus; Minimal invasive surgery; Treatment outcome

     蝶窦及鞍区病变位置深在，暴露困难。随着现代医学影像学及视频监视系统的不断发展，近年来手术入路和方式发生了很大变化，逐渐向创伤小、并发症少、术后恢复快的微创术式改进。2000年1月至2006年12月我们采用鼻内镜联合显微镜经单侧鼻腔直接入路行蝶窦及经蝶垂体手术，效果良好，报道如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料 本组56例，男34例，女22例，17～72岁，中位38.5±8.3岁。垂体腺瘤33例，腺瘤2直径：1～3?cm 21例，>3?cm 12例。脑膜瘤2例，直径分别为4.6、2.5?cm。孤立性蝶窦炎12例。蝶窦囊肿7例，囊肿直径：0.5～2?cm。蝶窦骨瘤1例，骨瘤直径：3?cm。外伤性失明1例。临床表现为闭经15例，月经减少4例，溢乳16例，性功能下降15例，头痛34例，视力下降9例，无光感1例，视野缺损8例，动眼神经麻痹2例，乏力10例，肢端肥大5例，鼻塞3例。56例均行头颅CT、MRI检查。

　　1.2 方法 孤立性蝶窦炎行强化表面麻醉，其余患者均在全身静脉复合麻醉下取平卧位，放置头架，头后仰20°，略偏向右侧，碘伏消毒面部及鼻腔，肾上腺生理盐水棉片贴附双侧鼻腔，收敛后在0°鼻内镜下从单侧鼻腔进入，取小号Hardy′s撑开器深入鼻腔预撑，沿中鼻甲与鼻中隔之间逐渐深入，将中鼻甲逐渐向外移位，至暴露出蝶筛隐窝。鼻内镜下用镰状刀在距蝶窦前壁5～10?cm鼻中隔黏膜上做垂直切口，剥离子将黏膜向侧方分离，显露鼻中隔后端骨质，将鼻中隔骨向对侧推移，蝶骨嵴和鼻中隔即脱位，显露蝶骨嵴，剥离子越过蝶骨嵴分离对侧黏膜，撑开器骑跨于蝶骨嵴上，暴露蝶窦前壁及双侧蝶窦骨性开口，咬骨钳或电钻去除蝶窦前壁。蝶窦病变者仔细去除病变，扩大窦口;垂体腺瘤者则进一步去除蝶窦中隔，暴露鞍底，用导航系统或C形臂X线机定位，确定中线位置、肿瘤中心位置，选择开放鞍底的部位，改在显微镜下用骨凿或电钻开放鞍底，硬膜穿刺，“+”字切开硬膜，逐步切除肿瘤;对于鞍上肿瘤，可先切除鞍内肿瘤，然后提高颅内压，待鞍上肿瘤降入术野后继续切除，鞍内填塞明胶海绵，EC胶固定，冲洗蝶窦腔，退出撑开器，复位中鼻甲，鼻腔填塞。

　　2 结 果

　　手术时间30～80?min，平均65?min。术中出血30～200?mL，平均70?mL。12例孤立性蝶窦炎、1例蝶窦骨瘤术后头痛症状消失，9例蝶窦囊肿、脑膜瘤一次手术切除，1例外伤性失明行视神经管减压，术后视力无恢复，33例垂体瘤 18例行全切除术，12例行次全切除术，3例行大部分切除术，术后补充X刀治疗。术后出现尿崩5例，2?d～1周消失;脑脊液漏2例，经卧床1～3周治愈。56例术后随访6个月～3.5年，蝶窦炎、蝶窦囊肿、蝶窦骨瘤术后无复发，窦口开放良好，脑膜瘤无复发，33例垂体瘤中3例复发，再次行X刀治疗，随访1～1.5年，瘤体未见增大，术后无颅内感染，无鼻腔黏连、鼻中隔穿孔、鼻腔干燥等并发症。

　　3 讨 论

　　3.1 手术入路 1987年Griffich等[1]详细报道了显微镜下经单鼻孔-蝶窦直接入路切除垂体腺瘤，创伤小，改变了既往经唇下或鼻侧切开蝶窦及经蝶鞍区手术的传统入路，为孤立的蝶窦病变及经蝶鞍区手术提供了微创术式。随着不断改进，各国学者常用的方式为在鼻中隔前部切开黏膜，推开四方软骨，切除骨部，经鼻中隔黏膜间到达蝶窦的鼻中隔前部经蝶入路[2]和在蝶窦前方5～10?mm用鼻镜等直接折断梨骨及筛骨垂直板，咬开蝶窦前壁到达蝶窦的鼻中隔后部经蝶入路[3]，两者各有利弊。本组手术采用两者结合，利用鼻内镜操作灵活的特点，在蝶窦前方5～10?mm的鼻中隔黏膜上做切口，分离鼻中隔黏骨膜后于蝶骨嵴前方向对侧推开鼻中隔骨部，分离对侧黏骨膜，完全暴露蝶骨嵴，并向两侧剥离黏膜，暴露双侧的蝶窦开口，咬除蝶骨嵴，开放蝶窦，避免了因鼻中隔后部经蝶入路直接折断鼻中隔骨部的粗暴动作造成的黏膜损伤，同时又缩短了手术时间，保证手术入路居中，为安全处理鞍区病变奠定了基础，避免了术后鼻中隔穿孔、萎缩性鼻炎等并发症。

　　3.2 视频监视系统 1992年Jankowski等[4]首先报道了鼻内镜控制下经蝶手术，使经单鼻孔-蝶窦直接入路更趋完善。我们在应用过程中感到，鼻内镜由于操作灵活，不需用撑开器，对鼻腔的创伤最小，术后反应轻、恢复快，并可通过不同视角的内镜获得360°的全景视野，但存在单手操作的缺陷，适用于相对简单的病例，对于黏连、出血的复杂病例有一定局限性，同时要求术者有较高的内镜操作技巧。而显微镜是直视下取景，需要扩张鼻腔，存在相对创伤大，视野局限的缺陷，但可双手操作，并可获得良好的景深和层次感，在剥离、止血及运用电钻上均有独到的优势。根据不同的病例选择适当的两者结合是较佳的手术方式。

　　3.3 注意事项 术前均应常规行CT、MRI检查，了解蝶窦发育情况、病变范围、骨质有无破坏、鼻中隔是否偏曲、是否有明显的鼻窦炎症，详细了解病变与海绵窦、颈内动脉、视神经的关系，对于肿瘤已与重要结构紧密黏连者，不宜行此术式。蝶窦发育不良，有明显鼻腔、鼻窦炎症，是经蝶鞍区手术的禁忌症。垂体腺瘤的大小不是能否行此术式的关键，只要是竖直生长，未向前方、侧方及后方扩展，均可经蝶窦手术全切，关键是在手术中适时有效地提高颅内压，迫使鞍上肿瘤下沉入手术野内[56]。经单鼻孔-蝶窦直接入路手术时应注意：①注意保护鼻腔的正常结构。对于鼻孔相对较小者，使用Hardy′s撑开器，遵循从小号至大号、由浅至深的原则，逐步扩张鼻腔，防止强行撑开，造成黏膜破损出血，中鼻甲在使用撑开器时应自然外移，一般不做切除，尽量减少鼻腔黏膜出血，为显微镜及鼻内镜提供良好视野，缩短手术时间，术毕复位中鼻甲，防止术后中鼻道狭窄、上颌窦口阻塞;②注意解剖标志，保持中线操作。蝶骨嵴和双侧蝶窦开口是重要解剖标志，打开蝶窦时应在双侧蝶窦开口连线下方蝶骨嵴处开放蝶窦前壁，可很好地防止颈内动脉及视神经损伤，经蝶鞍区手术，在打开蝶窦时应保留少许蝶骨嵴下方骨质作为中线解剖标示，可很好地保持中线操作。鞍底骨窗一般不宜超过1?cm×1?cm;③术中导航系统或C形臂X线机的应用。微创手术由于相对视野小，术中定位尤其重要，对于复杂病变，术中采用辅助设备定位可准确定位中线，确定手术操作位置与重要结构的相对位置和关系，是保证手术安全的手段。本组早期采用C形臂X线机定位，2003年7月以后采用立体定向影像导航系统定位，无1例术中损伤重要结构。

　　【参考文献】

　　[1] Griffith H B, Veerapen R. A direct transnasal approach to the sphenoid sinus[J]. J Neurosurg, 1987, 66(1):140142.

　　[2] 魏少波，周定标，张纪，等.经单鼻孔蝶窦入路切除垂体腺瘤[J].中国微侵袭神经外科杂志，2001，6(2)：7275.

　　[3] Kawamata T, Ishizaki R. Minimally invasive endoscopeassisted endonasal transsphenoidal microsurgery for pituitary tumors: Experience with 215 cases comparing with sublabial transsphenoidal approach[J]. Neurol Res, 2002, 24(3):259265.

　　[4] Jankowski R, Anque J, Simon C, et al. Endoscopic pituitary tumor surgery [J]. Laryngoscope, 1992, 102:198202.

　　[5] 王守森，王如蜜，郑兆聪,等.垂体瘤的手术入路选择[J]. 中国微侵袭神经外科杂志，2005，10(7)：7275.

　　[6] 章翔， 张剑宁， 费舟, 等.大型垂体腺瘤经蝶显微外科切除技术[J].解放军医学杂志，2002，27(7)：573574.