提高阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征手术疗效的措施

　　作者：李延忠　　作者单位：山东大学齐鲁医院耳鼻咽喉-头颈外科，卫生部耳鼻喉科学重点实验室， 济南 250012

　　【关键词】 阻塞性睡眠呼吸 低通气 综合征

　　阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征(obstructive sleep apneahypopnea syndrome,OSAHS)是指患者睡眠时上气道塌陷阻塞，引起呼吸暂停和低通气不足，伴有打鼾、睡眠结构紊乱，频繁发生血氧饱和度下降、白天嗜睡等病症。由于长期低氧血症，患者的身体健康及生活质量受到影响。OSAHS作为源头性疾病，对全身各个系统造成损害，尤其是心、脑血管。同时OSAHS的发生也是多种致病因素共同作用的结果，其中与上气道机械性阻塞(解剖因素)有着密切相关性，包括鼻腔阻塞、腺样体肥大、扁桃体肥大、软腭肥厚松弛、咽侧壁塌陷、舌扁桃体肥大、舌根后坠和小下颌等，所以通过外科手术解除上气道结构性异常是治疗OSAHS的主要方法之一[1]。随着对其发病机制及病理生理改变认识的不断深入，相关的外科技术及观念也发生了重要转变，从悬雍垂腭咽成形术(uvulopalatopharyngoplasty,UPPP)作为治疗OSAHS主要的手术方法，发展到目前多平面联合、个性化综合治疗的新理念，使OSAHS外科治疗重新受到重视，正确运用现代外科技术和方法提高手术治疗效果，是广大睡眠呼吸障碍研究工作者共同关心的核心问题。手术的成功取决于适当的患者选择、手术方式，和一支经验丰富的手术医师队伍[1]。准确上气道阻塞的定位诊断、选择合理的手术适应证、系统的围手术期管理、个性化综合治疗体系的建立成为提高疗效的重点。

　　1 准确上气道阻塞的定位诊断检查

　　多导睡眠图(polysomnography,PSG)是诊断OSAHS的“金标准”，而准确评估上气道的各阻塞部位在其发病因素中所起的作用，在治疗OSAHS时非常重要。

　　1.1 常规 常规的鼻腔、口咽部、喉咽部、舌根及喉腔的检查仍是初筛检查所必须的。根据常规的口咽部检查评估舌体大小的Friedman分型，对UPPP的患者选择十分重要。Friedman 分型：Ⅰ度，可见扁桃体，腭舌咽弓及悬雍垂;Ⅱ度，可见悬雍垂及扁桃体上极;Ⅲ度，可见软腭但不见悬雍垂;Ⅳ度，只见硬腭。

　　1.2 纤维鼻咽喉镜和Müller试验 该方法相对简便，应用广泛，将检查图像输入计算机辅助处理，可计算出气道狭窄程度的相对值及绝对值。

　　1.3 影像学 包括颅面侧位X光片，主要观察颅面结构的改变，如舌骨下移、下颌骨畸形和后置以及儿童腺样体肥大等;鼻咽侧位X线片可用来测量腺样体堵塞鼻咽部气道的范围，以腺样体最突出点至颅底骨面的垂直距离为腺样体厚A，硬腭后端至翼板与颅底焦点间的距离为鼻咽部宽度N,若A/N比值≥0.71即为病理性肥大。

　　CT和MRI检查主要观察上气道的结构和形态及其周围的组织结构，可测量上气道的横断面积，了解上气道塌陷阻塞的部位、程度和范围。

　　1.4 上气道声反射 目前声反射技术较多用于生理学和临床医学方面，也可间接评估咽喉、气管的横截面积，帮助我们了解这些解剖结构特点的作用。该技术是一种非介入性上气道检测手段，具有准确、重复性好和价廉等优点，只需患者简单配合，对儿童同样适合;结合其他测量方法，还能探究影响气道面积的其他独立因素，如神经、物理、激素的作用等。虽然应用声反射技术对咽腔结构与功能的研究仍然不足，但随着检测方法的完善和大样本研究的进一步深入，呼吸道截面积的声反射测量有着广泛的应用前景[2]。

　　1.5 同步全夜上气道、食管压力持续测定 在行PSG监测的同时，通过上气道内置入多监测点超微传感器测压导管，由气道内负压传导阻滞的平面推知每一呼吸事件的最低阻塞位置，可反映真实睡眠状况下阻塞部位的动态变化，定量各个平面来源的阻塞频率和比例[3]。目前测压管多含3～5个传感器，重点监测的阻塞部位有鼻咽平面、腭咽平面和舌后平面。虽然直径2mm以下的测压管对睡眠的影响可忽略，但作为价格昂贵的侵入性检查难以在临床工作中开展, 而且其临床价值尚不确定[4]。

　　2 合理选择手术适应证

　　术前把关作为手术治疗OSAHS患者的关键环节之一，其要点就是选择手术适应证，如选择不当，疗效会明显受到影响,而且有可能增加手术风险，这就要求医生在接诊OSAHS患者时，应详细询问病史，全面了解身体情况，检查要全面。根据我们的体会，总结几种情况者不宜及早手术：① 对睡眠呼吸监测最低血氧饱和度低于60%的患者，先进行一段时间的无创正压通气治疗，待患者缺氧状态改善后再行手术治疗;② 过度肥胖者，其手术耐受性差，待体重降到一定程度后再考虑;③ 年龄过大者(60岁以上者要慎重，但也要结合具体情况);④ 有明显的全身性疾病而未能控制者，有高血压者必须在术前用药物控制稳定后再手术，否则术后血压不易控制带来一些负面效应;⑤ 心电图不正常者，必须做心脏彩超了解心脏结构，如有严重结构异常不宜手术，请心内科会诊后认为无手术禁忌才可手术;⑥ 糖尿病者，术前要把空腹血糖控制到基本正常;⑦ 部分严重低氧血症者，术前应给予经鼻正压通气(CPAP)治疗7～10d，以提高患者化学感受器的敏感性，增强通气驱动能力，促使肺泡通气量增加，提高血氧饱和度，增加心肌供血，使心肺功能得到一定程度的改善，从而提高患者对手术的耐受力，替代UPPP术前的预防性气管切开，降低术中、术后并发症的发生。

　　患者选择手术治疗的基本原则是：① 必须经过整夜PSG监测，符合OSAHS诊断标准，并有明显的白天嗜睡症状或有其他并发症，对于有自觉症状的单纯鼾症也应作为手术治疗的适应证;② 上气道存在明显的解剖性狭窄;③ 尊重患者的知情权和对治疗方法的选择，并可参考患者接受CPAP治疗的顺应性及疗效。根据患者的具体病情及阻塞部位有以下手术类型可选择。

　　2.1 扁桃体+腺样体切除术 扁桃体、腺样体肥大在儿童OSAHS发病中的作用已成定论，所以，扁桃体+腺样体切除术也是治疗儿童OSAHS的主要手术，一般情况下应该将扁桃体及腺样体一同切除，个别情况亦可单独行扁桃体或腺样体切除术。对于成人患者，如果扁桃体肥大伴有软腭或咽后壁组织松弛亦可行类似改良的UPPP手术，扁桃体切除后将前、后腭弓缝合，但不缩短软腭，也可以达到手术治疗的目的。

　　2.2 UPPP及其改良手术 此为治疗OSAHS应用最广泛的一类手术，其目的是增加软腭、扁桃体窝、咽后壁的间隙，减少上呼吸道的阻力。经过近几年的改进，此手术并发症和机能损害明显减少，有效率得到一定提高，可达60%～70%，方式有① 经典的UPPP术。Fujita等于1981年开始推广这一手术，至今已有20多年的临床实践，也是手术治疗OSAHS应用较多的术式;② 保留悬雍垂的UPPP术。韩德民等[5]提出腭帆间隙的概念，并以此建立了一保留悬雍垂、软腭肌肉结构的改良手术方式，命名为HUPPP，该术式有效地预防了腭咽关闭不全及腭咽闭锁的风险;③ UPPP加咽腔扩展术。在UPPP手术的同时，强调软腭的高度(最高点在上下后磨牙之间)、两个平面(新形成的软腭平面和舌根平面)和一个咽后壁的扩展;④ 激光辅助的UPPP手术。主要对单纯鼾症有效，现较少应用治疗OSAHS。

　　2.3 悬雍垂、腭咽弓切除成形术 适应于扁桃体不大且口咽左右径宽敞，但软腭位置低伴悬雍垂过长者。手术中只切除悬雍垂和过长的腭咽弓，创伤小，术后反应轻，收效良好。本术式也可以应用激光或等离子射频技术。

　　2.4 鼻部手术 包括鼻中隔矫正、鼻甲部分切除、鼻息肉摘除鼻窦镜下各种改善鼻部通气的手术。鼻通气手术对存在鼻阻塞性病变的OSAHS患者有一定的治疗作用,应纳入整个OSAHS 治疗计划中[6]。

　　2.5 舌骨悬吊手术 对于存在舌根后坠的OSAHS患者，可以考虑行舌骨悬吊术，是后坠的舌根随舌骨的牵拉而向前移位，增加舌根后区咽腔的前后径，使上气道阻塞得到解除。舌咽悬吊术(glosspharygeal suspension)，是用repose悬吊器械，将骨钉固定于颏内侧骨组织内，再用尼龙线穿过口底、舌根，固定于颏部内侧的骨钉上。此手术可使部分OSAHS患者提高UPPP手术的效果。

　　2.6 舌根或舌缩小成形术 舌体肥大及舌后坠也是OSAHS上气道阻塞的重要因素之一，对于此类患者进行舌根或舌缩小成形术是行之有效的。手术有一定的危险性，因手术需要全身麻醉，拔管时应该特别注意，另外如舌动脉损伤造成继发性舌功能受限及舌下神经损伤导致的并发症等。如果病例选择得当，手术效果令人满意。

　　2.7 正颌手术 本术式通过下颌骨延长、前移等方式，矫正因小颌畸形舌后坠等口腔颌面部畸形所致的口咽、喉咽腔狭窄所引起的OSAHS。下颌骨正中矢状切开、舌骨悬吊前移是效果较好的方法之一。

　　2.8 气管切开术 气管切开在治疗OSAHS中具有重要作用，是开展最早最有效的手术之一。此手术方法和目的分为① 治疗性气管切开术，术后可长期带管或插入硅橡胶T型管，白天可以堵管进行正常的呼吸、发音及社交活动，夜间去除堵塞物，从造口处维持呼吸，可完全消除OSAHS的症状。但由于生活不便，一般情况下不会施行，也不会被接受，某些严重的病例可以考虑，但术后效果良好;② 预防性气管切开术，对于重度OSAHS患者，伴有重度心动过缓，病态性肥胖，小颌畸形，最低血氧饱和度低于50%或伴有其他严重并发症者，应常规行前置性气管切开术，以改善通气，提高患者的体质及对手术的耐受能力，防止病情的进一步恶化，防止术前术中猝死，为手术治疗创造条件;③ 术中同时行气管切开术，目的是为防止术中并发症，便于呼吸功能的监测和维持而采取的保护措施。

　　2.9 低温等离子射频消融术 应用低温等离子技术可以对下鼻甲、软腭、舌根等肥厚阻塞的部位进行手术，选择合适的患者可明显提高治疗效果，降低手术并发症的发生[7]。

　　3 系统的围手术期管理

　　围手术期治疗学是以手术为中心，系统地研究与阐述手术, 包括从患者住院作术前准备开始, 直至术后有关的治疗基本结束这一过程。加强围手术期治疗已成为外科临床医学的重要模式，对于对全身多系统多器官都可能造成损害的OSAS来说，系统的围手术期治疗，对防止严重并发症的发生，提高治疗效果具有重要的临床意义。具体的围手术期治疗要具备① 手术前心理准备;② 系统全面的手术前一般治疗;③ 重度OSAHS患者术前3～7d采用Auto持续正压通气进行手术前辅助治疗;④ 术中熟练的技巧和严格的操作规程，仔细止血以及等离子技术的应用等;⑤ 手术后的严密监护：局麻手术后观察患者10min，不出血后回到病房监护室。全麻患者于术后5～30min内麻醉清醒、肌力恢复后拔管，未留置气管插管，术后回病房监护室;⑥ 术后呼吸道管理采用以下综合措施：用口鼻面罩持续低流量给氧，心电、脉搏、血压及氧饱和度监护6h。在监护期间尽量让患者保持清醒，即经常唤醒患者，让其深呼吸;术后第2天开始用生理盐水、庆大霉素、地塞米松进行口咽部雾化吸入2 次/d;术后应用抗生素7d,止血剂1～3d;7d后拆线。

　　4 个体化综合治疗体系的建立

　　OSAHS患者上气道阻塞常发生于多个部位，因此，根据阻塞部位的严重程度、手术的难易程度和阻塞部位对呼吸暂停的影响情况，对每个阻塞部位要逐个处理。对不同部位的阻塞，应当采用个体化方法来解决，制定合理的治疗方案，选择符合逻辑的手术方法，充分考虑手术的可行性和危险性，分阶段实施手术，并对每位手术者进行随访。美国斯坦福大学睡眠研究中心推荐将手术分为二期进行，目的是为了避免不必要的手术，一期手术包括鼻通气重建手术、悬雍垂腭咽成型术、下颌骨下部切开颏舌骨前移术，每位手术的患者需进行一个或全部三个手术，在进行更复杂的手术前应全部完成。对每个行一期手术者，应允许有一个康复和体重平衡期(通常4～6个月)，在康复期进行PSG监测来评价手术的有效性，PSG监测在每个阶段都应强调，以避免不必要的手术。只有一期手术未完全缓解的患者才考虑行二期手术;二期手术包括双颌前移术、下颌骨切开术和舌根部手术。

　　5 结语

　　一些治疗OSAHS的创新方法在不断的被探索并应用于临床，例如电刺激舌肌和使软腭变硬的pillar置入手术等都显示了有希望的治疗效果[89]。但目前我们根据手术技术所采用的多平面手术的概念,优化了治疗OSAHS患者的方法，提高了手术治疗的效果，手术方式都较成熟，治疗效果也比较可靠，易于让患者接受。据初步观察，适用外科手术治疗的OSAHS患者中，85%的患者经多平面手术的治疗可获得满意的效果。但是在考虑手术治疗OSAHS的同时，仍应该想到正压通气对OSAHS治疗的重要性，还应该重视一般治疗的作用。

　　【参考文献】

　　[1] Won C H, Li K K, Guilleminault C. Surgical treatment of obstructive sleep apnea: upper airway and maxillomandibular surgery[J]. Proc Am Thorac Soc, 2008， 5(2):193199.

　　[2] 李延忠. 阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合症的多平面手术治疗[J]. 临床耳鼻咽喉科杂志，2006，20(21)：961962.

　　[3] Demin H, Jingying Y, Jun W, et al. Detemining the site of airway obstruction in obstructive sleep apnea with airway pressure measurements during sleep[J]. Laryngoscope, 2002, 112：20812085.

　　[4] 叶京英. 阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合症的外科治疗策略[J]. 中华耳鼻咽喉头颈外科杂志，2006，41(2)：8184.

　　[5] 韩德民，王军，叶京英，等. 腭咽成形术中保留悬雍垂的意义[J].中华耳鼻咽喉科杂志，2000，35：215218.

　　[6] 李延忠，王岩，王欣. 鼻通气手术治疗阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征的疗效[J].山东大学耳鼻喉眼学报，2006，20(1)：5357.

　　[7] Li K K, Powell N B, Riley R W, et al. Temperaturecontrolled radiofrequency tongue base reduction for sleepdisordered breathing: longterm outcomes[J]. Otolaryngol Head Neck Surg, 2002, 127:230234.

　　[8] Friedman M, Schalch P, Joseph N J. Palatal stiffening after failed uvulopalatopharyngoplasty with the pillar implant system[J]. Laryngoscope， 2006， 116:19561961.

　　[9] Pang K P, Terris D J. Modified cauteryassisted palatal stiffening operation: new method for treating snoring and mild obstructive sleepapnea[J]. Otolaryngol Head Neck Surg, 2007， 136:823826.