改良鼻中隔黏膜下矫正术的临床应用

　　作者：赵慎林　　作者单位：淄博市中心医院耳鼻喉科, 山东 淄博 255036

　　【摘要】探讨改良鼻中隔黏膜下矫正术在鼻中隔偏曲矫正中的应用。方法：对126例鼻中隔偏曲患者行改良鼻中隔黏膜下矫正术，术中尽量保留原有的结构，选择性地切除或矫正骨折偏曲部分，同时对肥大的下鼻甲于根部骨折外移。结果：126例患者术后鼻中隔居中，无穿孔，无飘动，鼻腔通气良好。结论：改良鼻中隔黏膜下矫正术方法简便易行，效果好，对青少年是安全的。

　　【关键词】 鼻中隔偏曲 鼻腔矫正术 治疗结果

　　[ABSTRACT] Objective: To evaluate the clinical outcome of modified nasal septum modification for nasal septum deviation. Methods: One hundred and twentysix patients with nasal septum deviation were treated in our hospital. In the operation, the original structure was saved， the deviated nasal septum was modified by resection or fracture, and the hypertrophic inferior turbinate was moved outside by fracture. Results: Nasal septum deviation was successfully corrected with satisfactory ventilation in both sides of the nasal cavity; no perforation or flop of nasal septum occurred in any case. Conclusion: The modified nasal septum modification is safe for teenagers and is an effective method with the advantage of easy manipulation.

　　[KEY WORDS] Nasal septum deviation; Nasal septum modification; Treatment outcome 文献报道鼻中隔偏曲发病率为12.7% 81.2%[1]，其中有症状者占10.0%以上。与中鼻甲及下鼻甲肥大、鼻中隔中鼻甲嵴、鼻窦炎、鼻出血、中耳病变、头痛等有密切的联系，需要手术治疗，鼻中隔黏膜下切除术是矫正鼻中隔偏曲的常规手术。但随着近十几年来微创理论的建立及微创技术的应用，鼻中隔黏膜下矫正技术也得到了不断改进。我们采用改良的鼻中隔黏膜下矫正术矫正126例鼻中隔偏曲患者，效果良好，现报道如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 临床资料 2004年1月至2006年10月我们对126例鼻中隔偏曲患者行矫正手术，其中男91例，女35例;15 52岁，平均29岁，18岁以下11例;“C”型偏曲87例，“S”型偏曲39例;伴有嵴突者68例，棘状突者21例，高位偏曲者24例，伴有2个以上偏曲部位者13例;临床主要表现为鼻塞、头痛、鼻出血、脓涕、嗅觉障碍等，其中鼻塞120例，头痛87例，鼻出血11例，脓涕和嗅觉障碍14例。

　　1.2 手术方法 手术在额镜下进行94例，鼻内镜下32例;局麻下112例，14例伴有鼻窦炎、中鼻甲病变者在全麻下进行。额镜下手术常规行左侧Jach Anderson 切口即L形切口，直视下剥离左侧黏骨膜。

　　1.2.1 纯软骨偏曲者 于上颌骨鼻嵴上5?mm用剥离子平行切开软骨，分离对侧上颌骨鼻嵴的黏骨膜， 将残留的软骨与上颌骨鼻嵴的连结剥离。若软骨高位偏曲，于中隔软骨偏曲膨隆处下缘用剥离子切开软骨，分离对侧黏骨膜，并于软骨与筛骨直板结合处钝性分离，切除游离的软骨;若前段软骨偏曲，可于切口处平行切口切开软骨，分离对侧黏骨膜，作纵行条块软骨切除。有时上述3步骤都要进行。

　　1.2.2 上颌骨鼻嵴偏曲者 于软骨下缘用剥离子切开软骨，向后上将软骨与筛骨直板结合处钝性离断，分离对侧黏骨膜，游离筛骨直板，置入中隔黏膜保护镜，直视下凿除偏曲的鼻嵴;鼻嵴偏曲呈棘突者，可上下前后多方向分离，或边凿除边分离。

　　1.2.3 犁骨偏曲者 在筛骨直板下缘用直的止血钳行骨折条状切除，并推向一侧，咬除或凿除犁骨嵴突或棘突;若是单纯偏曲，将其骨折复位即可。筛骨直板高位偏曲者，可骨折复位或直接咬除。

　　在126例鼻中隔矫正手术中，经鼻内镜下行鼻中隔矫正32例，切口时上极可呈弧形向后上延伸，这样可减轻黏骨膜瓣的张力，L形切口与矫正方法与额镜下一样， 同时处理了鼻窦、中鼻甲、下鼻甲等部位的病变。用剥离子对104例实施了下鼻甲根部骨折及下鼻甲外移。切口缝合1针，用膨胀海绵及数字止血纱布填塞鼻腔，48?h取出，术后应用抗生素及止血药物。

　　2 结 果

　　随访1 2.5年，患者鼻腔通气良好，检查见鼻中隔居中，无穿孔，用力呼吸时鼻中隔没有飘动，伴有鼻窦、中鼻甲及下鼻甲病变均治愈。鼻中隔骨性偏曲的部分骨折矫正后均能居中。

　　3 讨 论

　　Cottle于1960年提出了鼻中隔黏膜下矫正术改良切除术[2]，该术式的特点是在矫正鼻中隔偏曲的前提下，不剥离对侧黏软骨膜，尽可能地保留鼻中隔软骨和无偏曲的骨质，维持了软骨的良好血供，保证了一侧鼻中隔黏软骨膜的完整，达到了(1)保持了鼻中隔的厚度和硬度，避免了鼻中隔随呼吸气流的摆动;(2)有助于预防鼻小柱回缩、鼻底增宽等外鼻形状的改变;(3) 极大地降低了鼻中隔穿孔的发生率。1975年Smith等发展并完善了鼻中隔成形术的理论基础，将矫形与重建的范围扩大到整个鼻中隔及其延伸的部分，只切除弯曲部分软骨及骨质，保持了鼻中隔的硬度和支架，改善了临床症状。国内韩德民[5]提出鼻中隔软骨顺应性生长的理论，也为保留鼻中隔软骨提供了理论及实践支持。鼻中隔矫正的手术原则是切除最少量的组织，恢复鼻中隔至正常的正中位置。将中隔手术局部化，减轻了手术创伤，简化了手术过程，符合鼻微创原则。

　　软骨偏曲者，离断软骨与筛骨直板的结合，选择性条形切除下、上、前2 3?mm软骨，均能矫正，成角畸形处可直接切除。凿除上颌骨鼻嵴偏曲时，可离断中隔软骨与鼻嵴结合处、软骨与筛骨直板结合处，分离鼻嵴和筛骨直板对应的对侧黏骨膜，将软骨推向对侧，直视下凿除鼻嵴偏曲部分。对犁骨及筛骨偏曲者，仅切除成角畸形处，对呈棘突偏曲者，可先分离对侧黏骨膜，再将偏曲部向对侧骨折，这样减轻了棘突部黏膜的张力，最后分离棘突部的黏骨膜，将偏曲骨质咬除或凿除，处理后，未发现1例棘突部黏骨膜分离时破损。

　　切除中隔软骨下、上、前条状，离断软骨与筛骨直板，尽可能多地保留软骨是手术的关键，这符合生物动力学原则。对棘突或大的嵴突采取边剥离边切除和先向对侧骨折的方法，避免了分离时黏膜的破损。

　　鼻中隔偏曲患者由于空气动力不均衡的关系，导致凹面下鼻甲、中鼻甲肥大，甚至中隔代偿性中鼻甲嵴形成，与鼻窦炎、鼻出血也有密切关系。鼻内窥镜下行改良性鼻中隔黏膜下矫正手术更有优势[3]，照明良好，术野清晰，手术始终在直视下操作，提高了手术的准确性，深部操作直观易行，解决了在额镜下难以矫正的高位及后段偏曲的难题[4]，并且术中可同时修整中鼻甲、鼻中隔中鼻甲嵴、鼻窦开放及下鼻甲骨折外移，也符合功能性、微创性的手术原则。鼻内窥镜下该术式可进一步局部化，创伤更小、手术更简便。

　　【参考文献】

　　[1] 李成龙，温湘玲.鼻中隔偏曲治疗的沿革与现状[J].临床耳鼻咽喉科杂志，2004，18(11)：701704.

　　[2] 王荣光.内窥镜下鼻中隔成形术[J].中华耳鼻咽喉科杂志，2000，35(6)：453.

　　[3] Nayak DR, Balakrishnan R, Muthy KD. An endoscopic approach to the deviated nasal septuma preliminary study[J]. J Laryngol Otol, 1998, 112(10):934939.

　　[4] 陈建强，熊 华，鲁 杰. 高位及后段鼻中隔偏曲的鼻内镜手术治疗[J]. 中国中西医结合耳鼻咽喉科杂志，2005，13(2)：7072.

　　[5] 韩德民. 鼻内窥镜外科学[M]. 北京：人民卫生出版社，2001.141142.