鼻及鼻窦曲霉菌病57例临床病理分析

　　作者：杨继洲　　作者单位：湖北省孝感市中心医院病理科，湖北 孝感

　　【摘要】目的：分析鼻窦曲考霉菌病的临床病理特点以助于早期诊断。方法：回顾性分析本院10年中收治的鼻窦曲霉菌病共57例。结果：患者年龄24-79岁,以35-50岁为多(81%),病程20天至2年,不规范使用抗生素48例,服过类固醇药物10例,糖尿病患者6例,恶性肿瘤3例,主要临床表现为慢性鼻窦炎症状45例,均为鼻涕带血或后吸性痰中带血就诊,鼻内分泌物霉臭味21例,眶缘痛12例，鼻内有异物感16例，额部、眼球发胀12例，全身症状不明显。显微镜观察病变粘膜均呈不同程度炎性水肿及大小不等的曲菌团块。PSA、革兰氏染色均为阳性。结论：规范使用抗生素及类固醇类药物可避免本病的发生。正确分析临床资料有助于早期诊断。

　　【关键词】 曲霉菌病;临床病理

　　Clinical Pathologicl Analysis Of 32 Cases of Asperfillosis of Paranasal Sinuses YANG Ji-zhou .xiaogan Central Hospital, Hu bei 43200

　　【Apstract】Obiective：The research was to analysis the clinical pathologic，characteristics of aspergillosis of paranasal sinuses in order to make earlier diagnosis for the patients with the disease.Methods:57cases with the disease were cured in our hospital in last ten years,and their datas were retrospectively analysed.Results:The patients were 24 to 79years old.Disease history was twenty days to two years.48 caese of the series had unregularly used antibiotion,and 10 cases had preosed steroid,and 6 caese had suffered from Willis disease and 3 cases had suffered from cancer.Their main clinical symptom was chronic nasosinusitis ,which had tortured 45 case of the series.All of them saw doctors for blood-carrying nasal nucus or inhaled blood-carrying sputum.There were 21 cases of concurrent painness of the socher of eye,12 cases of concurrent swelling on their forehead and eyeball.The general symptom was unevident.As the results of observation under microscope.The pathological tunicmucosa showed as various degree of phlogisotic edemain and warious sizes of aspergilloma.Asp and Grammedying were positive.Conclusion:Regular use of antibiotic and steroid can avoid the occurrence of the disease,and proper analysis of?their?slinical datsa may help us to make eailier diagnosis for the patients with the disease.

　　【Key words】Aspergillosis;Clinic and patholog 鼻及鼻窦曲霉菌病比较少见,有逐年上升趋势,因其临床及病理变化多样,常易误诊误治,为探讨其临床及病理特点,对我院收治的57例患者进行观察分析。

　　1.临床资料

　　1.1 一般资料：1999年1月至2009年12月我院收治57例,男30例,女27例,年龄24-79岁,以35-50岁多见(81%)病程20天至2年。48例不规范使用过抗生素,10例服用过类固醇类药物,6例患有糖尿病,3例患有恶性肿瘤。

　　1.2 临床表现：45例患者具有一般慢性鼻窦炎症状,如鼻涕增多,鼻塞,头痛等,均以鼻涕带血或后吸性痰中带血来院就诊。21例患者出现分泌物有恶臭或霉臭味,16例有时擤出带有痂皮或组织碎块的鼻涕,自觉鼻内有异物感,12例患者出现额部,眶缘及尖牙窝疼痛,12例出现眼球或眼眶发胀,全身症状不明显。

　　1.3 鼻镜检查：均见鼻腔粘膜肿胀,鼻中甲息肉样变性,18例可见鼻前庭或鼻甲表面有厚膜形成,呈绿色或淡红色,去除厚膜后,呈现流血疮面。

　　1.4 X线平片及CT扫描：22例见鼻窦腔内有密度增生的阴影,以上颌窦自然开口附近为多见,6例可见轻度骨质破坏。

　　1.5 鼻内窥镜检查：上颌窦粘膜均见呈不同程度增生性炎症改变。同时还可见各种不同颜色,于淡黄,灰褐,绿色,黑褐色及奇形怪状或豆渣样团块及所谓的真菌球或真菌结石,部分团块被脓液包裹。

　　1.6 临床治疗：鼻内窥镜手术,清除曲菌团块,抗霉菌药物及其其他对症治疗,均完全治愈,随访43例,未见复发。

　　2.病理检查

　　2.1 方法：送检组织经10%甲醛固定,常规脱水,石蜡包埋切片、HE、PAS、革兰氏染色，对27例干酪样坏死组织作抗酸染色,光镜观察。

　　2.2 镜观：病变部位粘膜见不同程度水肿及较多淋巴细胞,浆细胞及嗜中性粒细胞等炎性细胞浸润。14例可见多核巨细胞反应及灶状嗜酸性细胞浸润。另见曲霉菌团块有少数白细胞及红细胞碎片以及解体的上皮细胞及细菌等围绕,多表现为同心状的洋葱皮样结构,以深浅条纹相同排列。洋葱皮状结构由许多菌丝组成疏密不等的网状物组成,菌丝中有间隔,曲霉菌有特有的'Y'形菌丝和呈放射状排列的分生孢子柄及分生孢子。高倍镜下见曲霉菌的顶端包囊呈花环或喷水壶状PAS,革兰氏染色阳性,对27例干酪样坏死组织抗酸染色阴性。

　　3.讨论

　　曲霉菌是引起高危患者发生致命性感染的重要病原体。曲霉病感染的主要危险因素包括长时间中性粒细胞缺乏、晚期 HIV 感染、遗传性免疫缺陷、接受过异源性造血干细胞移植(HSCT)和(或)肺移植[1]。鼻及鼻窦曲霉菌病又称弗状菌(Aspergillus)，条件致病菌或机会致病菌[2]。自1885年Schubert首例报告以来,Kecht于1972年统计国外文献共98例,以后许多作者对此病又陆续有报道。根据本组病理形态观察,PAS及革兰氏等特殊检查证实本病的发生是由曲霉菌引起。当长期不规范使用抗生素和类固醇药物,加上免疫抑制剂或癌症放射治疗,以及糖尿病等消耗性疾病,致使机体免疫力下降,从而诱发曲霉菌病的发生。这与文献报道本病发生多由曲霉菌所致基本一致[2,3,4]。

　　根据鼻窦粘膜炎性反应特点,骨壁破坏及干酪样坏死程度。结合临床特点分为非浸润型和浸润型两类。本组非浸润型49例,在HE切片上见鼻及鼻窦粘膜呈炎症改变及肉芽组织形成,以及曲菌聚积形成团块状物,即所谓的真菌球及真菌结石,从而导致鼻塞,流脓涕,鼻涕带血,头痛等临床症状;浸润性8例,鼻腔及鼻窦粘膜发生坏死并可有脓肿形成,继而导致骨质破坏。我们认为引起骨质破坏的原因。一是由于曲霉菌不断繁殖,侵犯周围血管引起血管破坏及血栓形成。从而导致骨质破坏;二是因曲菌不断繁殖形成真菌球,继而造成压近性损害而导致骨质破坏。Kupferberg认为侵袭性曲菌病多见于使用免疫抑制剂及免疫力低下的人群。如得不到及时合理治疗,侵袭扩散一旦进入眼眶后区,颅顶或鼻咽旁区则可能是致命的[5]。我们认为本病一旦确诊采取鼻内窥镜手术清除曲菌团块及其它坏死组织,术后采取抗霉菌药物及其它对症治疗,可完全治愈,本组,随访43例,未见复发。

　　根据本组观察,少数不典型病例常易误诊,需于下列疾病相鉴别：1.萎缩性鼻炎:又称臭鼻症,早期鼻粘膜见多量淋巴细胞及浆细胞浸润以及粘膜上皮鳞化,逐渐见粘膜腺体萎缩和固有层结缔组织增生,故分泌物常停滞于鼻腔而形成痂皮,无坏死及骨质破坏;2.干酪性鼻炎:主在鼻腔或上颌窦内有多量干酪样物质堆积,干酪样物呈浅黄色或灰黄色,奇臭。镜检主为脓细胞和无结构的碎屑,其中可见胆固醇结晶和钙盐,取分泌物用Sabouraud培养有助于诊断;3.鼻结核病:极少见,常继发于肺,喉,骨关节结核。本组27例均见不同程度的干酪样坏死,其中14例可见多核巨细胞反应,与结核病极相似,抗酸染色及结合临床鉴别诊断。

　　本组57例患者临床均出现涕中带血或后吸性痰中带血。故很易与内科咳血者相混淆而就诊呼吸内科,为了提高对该病的认识,以求早期诊断,早期治疗,根据我们的经验及观察认为有下列情况之一者应积极进行检查。①长期不规范使用抗生素及激素类等药物。②患者出现鼻塞,鼻涕增多,流脓涕,分泌物有恶臭或霉臭味。有时鼻涕带血或后吸性痰中带血伴头痛。③鼻腔前部灶状坏死,结痂或波及鼻腔外侧壁;鼻X线平片或CT扫描,见患者鼻窦腔内有密度增生的阴影或骨质破坏。④上颌窦冲洗液为脓性带有暗红色血液或见干酪样坏死物,疑为恶性肿瘤而病理检查不能证实者。

　　【参考文献】

　　[1] 李冬,陈佰义，等.2008年感染性疾病研究进展.《临床荟萃》，2009，24(7)：558-560.

　　[2] 王正敏,陆书昌.现代耳鼻咽喉科学.北京:人民军医出版社,2001:743-748.

　　[3] 黄选兆，等.耳鼻咽喉科学.北京:人民卫生出版社,1995:63-64.

　　[4] 同济医科大学病理教研室.外科病理学,上册,湖北:科学技术出版社,1999:344.

　　[5] Kupferberg SB,Bent JP III,Kuhn FA.Prognosis of allergic fungal sinusitis. Otolaryngol Head Neck Surg.1997,117:25-41.

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