中耳乳突手术700例临床分析

　　作者：侯旭东,邓龙刚,郑,燕,黄红星　　作者单位：深圳市观澜人民医院耳鼻咽喉科，广东 深圳

　　【摘要】目的 提高临床对中耳乳突手术的认识。方法 对700例入院行乳突根治术患者的临床资料(手术方式及术中注意事项)进行回顾性研究。结果 根据病变范围采取不同的手术方式，痊愈631例，占90.1%。本组病例中胆脂瘤型占绝大多数。结论 根据胆脂瘤引起中耳结构破坏的情况，选用不同的术式，术中彻底清除病变，注意保护面神经是手术成功的关键。

　　【关键词】 中耳炎，胆脂瘤，乳突

　　A Clinical Analysis of 700 Cases with EardrumMastoid Operation HOU Xudong，DENG Longgang，ZHENG Yan，et al(Department of ENT,Guanlan People's Hospital of Shenzhen,Shenzhen Guangdong 518110,China)

　　ABSTRACT ：Objective To improve clinically recognition of the eardrummastoid process operation. Method To study the clinical information of operation mode and notice of 700 patients with eardrummastoiditis.By the lesions area，select different operation mode.Result After the operation，631 of patients(90.1% of all patients) were cured. The major of patients were the kind of cholesteatoma.Conclusion The operationmode must be selected according to the damage form cholesteatoma.The key of succeed operation is to protect the facial nerve. KEY WORDS：Tympanitis;Cholesteatoma;Mastoid;Surgical operation

　　我科1977～2007年行中耳乳突手术700例，现将临床资料分析如下。

　　1 材料与方法

　　1.1 一般资料

　　本组700例中，男425例，女275例，年龄2～58岁，病程最短10天，最长48年。

　　1.2 耳部体征

　　乳突体征：乳突部有压痛者125例，有耳后瘘管者97例，有耳后脓肿者82例，有耳后疤痕者81例。

　　外耳道体征：有脓性分泌物阻塞351例，耳道肉芽及息肉102例，外耳道后壁塌陷85例，外耳道肿胀23例，外耳道出血19例。

　　鼓膜体征：鼓膜紧张大穿孔310例，鼓膜松弛部穿孔121例。

　　1.3 并发症

　　本组病例有并发症者434例，占病例耳的62.0%，其中颅外并发症344例，占并发症的79.3%，颅内并发症90例，占并发症的20.7%

　　1.4 手术情况

　　本组病例采用全麻373例，局麻加强化麻醉327例。手术采用常规乳突根治术531例，改良乳突根治术169例。

　　2 结 果

　　本组病例经手术证实，最后的诊断分型为：胆脂瘤型512例、骨疡型181例、中耳乳突癌4例、中耳结核3例，其中胆脂瘤型占73.1%。

　　因施行乳突手术而引起的并发症共27例，术后出现面神经麻痹14例，耳廓感染6例，外耳道狭窄7例。

　　本组病例治疗结果统计：痊愈631例，占90.1%;61例因中耳乳突癌、中耳结核及胆脂瘤清理不彻底，出院时术耳仍有分泌物物流出;死亡8例(其中脑脓肿5例，脑膜炎3例)。

　　3 讨 论

　　3.1 手术术式与指征

　　本组病例以胆脂瘤型为多，且中耳结构破坏广泛，手术术式采用常规乳突根治术。主要目的是清除乳突、鼓窦和鼓室内的一切病变，除保留蹬骨外，将其内容物完全去除，使乳突腔、鼓窦、鼓室及外耳道形成一个永久向外开放的空腔。从大腿内侧取薄层皮瓣覆盖于整个腔内，从而断绝感染来源，以达到彻底治疗和预防并发症的目的。对于病变局限于上鼓室或累及鼓室范围较小，鼓膜穿孔位于松弛部或边缘部，听力尚好，听骨链正常或无明显损坏的病人，我们采用了改良乳突根治术，保留骨桥，由外向内分离外耳道皮肤直达鼓环，彻底清除乳突腔及鼓窦病变组织后，从鼓窦入口由后向前凿除上鼓室外侧壁，削低骨部外耳道后壁，形成一细而薄的骨桥，则上鼓室及鼓窦入口可完全暴露，用中耳钳或小刮匙清除病变，不要损伤鼓膜或听骨链，然后沿外耳道上壁与前壁交界处由外向内剪开外耳道皮肤直达鼓环，翻转向下盖于乳突腔内，其余创面用替耳什皮片植入，并填塞碘仿纱条。

　　近年来，随着手术的改进，我们采用保守性根治术，即术中一般均将残余鼓膜及听骨予以保留，鼓室及咽鼓管黏膜不予搔刮，同时行耳甲腔成形术，使术腔得以充分通风引流，次期植皮，为以后行鼓室成形术提供了条件。

　　3.2 对面神经的定位与注意点

　　术中为了不损伤面神经，首先要认清骨管内面神经恒定的解剖标志，面神经自膝状神经节处向后转鼓室内壁，前端起自匙突之后，经鼓室内壁，在卵圆窗之上外半规管前下向后，而微向下行到达鼓室后壁的锥隆起处。确定鼓室段面神经的标志为卵圆窗、匙突、锥隆起、水平半规管和Jacbson氏神经，确定垂直断面神经的标志为水平半规管、蹬骨窗和二腹肌脊，面神经即位于蹬骨窗及水平半规管下方，寻找垂直段上部还可利用面神经隐窝作标志[1]。

　　我们体会在手术过程中磨(削)低面神经嵴，保护面神经是该手术的重要步骤之一，手术区也为较危险的区域，故须：①熟悉该区解剖结构，磨(削)骨前先找到外半规管凸及砧骨窝作为标志，磨(削)面神经嵴内段时，不低于此两标志。②磨(削)骨的方向始终和面神经垂直段行走的方向一致，由外而内，层层磨(削)去骨质，切忌在与面神经垂直的方向进行操作，忌施暴力，以免骨折，损伤面神经。③牢固握执钻柄，磨骨时方向不能偏移;用骨凿者左手亦须紧紧把握骨凿，此为整个手术操作的基本要领之一。④术时在面神经管锥曲和鼓室段上方置一棉条，以防骨凿滑落时损伤面神经。⑤在不损伤面神经的前提下，面神经嵴磨(凿)得愈低愈好，以有利于术后引流、换药及观察。

　　3.3 断桥注意之点

　　用小号切削钻头或小圆凿在探针指引下由后向前逐步磨(削)去鼓窦入口及上鼓室外侧壁，直至接近或抵达上鼓室前壁为止，注意磨(削)骨的上界与鼓窦盖的平面一致，使鼓室盖与鼓窦盖形成一连续而平整的骨板，又不暴露硬脑膜为度。在磨(凿)去上鼓室外侧壁的同时，用金刚石钻头或平凿由外向内逐步磨(凿)去外耳道后壁和上壁，最后形成一条细而窄的、横跨于鼓切迹上方的骨桥。然后磨断骨桥，或用细头咬骨钳咬断骨桥。注意断桥时忌用力过猛，以防骨折或骨凿滑落而伤及面神经。如用平凿凿断骨桥，为预防骨凿不慎滑落于面神经鼓室段或锥曲骨管之上，用一小棉条或纱条置于鼓切迹处，可对面神经起一定的保护作用[2]。

　　3.4 清除中耳病变组织注意的问题

　　鼓室、鼓窦及乳突腔的病变组织是否被彻底清除是关系到手术成败的重要步骤之一，宜认真、仔细地进行。清理胆脂瘤时，除下述情况外，均应同时将其包囊彻底清除：①包囊和已暴露的硬脑膜或乙状窦壁粘连，强行刮除有损伤硬脑膜或乙状窦的危险。②迷路瘘管上覆盖的包囊一般均予以保留，以免术后发生浆液性甚至化脓性迷路炎。如在清除瘘管周围病变时已将其一并剥除，可以立即以棉片覆盖瘘管，避免直接吸引，待手术结束时以颞肌筋膜等修补之。③覆盖于面神经鞘膜上之胆脂瘤包囊一般粘连甚紧，如勉强行之则有伤及面神经之虞。④胆脂瘤侵犯卵圆窗、镫骨，或镫骨足板被胆脂瘤包囊覆盖，术中一般不予触动，以免导致迷路炎[2]。

　　3.5 颅内并发症的处理

　　本组病例的统计，耳源性颅内并发症90例，占700例的12.9%，耳源性颅内并发症可通过颞骨解剖通道，如鼓窦入口、岩鳞缝、前庭窗与蜗窗直接破坏骨壁而发生，或经血行传染引起，临床上一经诊断为耳源性颅内并发症，须先行支持疗法，越早施行乳突探查手术越佳。术中不论天盖、乙状窦板有无破坏均宜凿开检查，如果硬脑膜或乙状窦有病变，须尽可能暴露硬脑膜至正常边界[3]。

　　对严重的颅内并发症(包括脑脓肿)，如只施行乳突手术，而未处理颅内病变或对脑脓肿病人只将天盖、乙状板窦凿去一部份，而未作脑穿刺以引流脓肿者或脑脓肿切除，达不到治疗目的，最好先请脑外科会诊。

　　【参考文献】

　　[1] 姜泗长主编.手术学全集：耳鼻咽喉科卷[M].北京：人民军医出版社，1994：114

　　[2]黄选兆，汪吉宝.实用耳鼻咽喉科学[M].北京：人民卫生出版社，1998：878

　　[3] 郑中立主编. 耳鼻咽喉科治疗学[M].北京：人民卫生出版社，2000：353