鼻内镜术后两种鼻腔填塞材料的应用比较

　　作者：杜娟,孙敬武,孙敬斌　　作者单位：合肥 武警安徽总队医院耳鼻咽喉科

　　【摘要】目的选择合适有效的鼻腔填塞止血材料。方法比较鼻内镜鼻窦手术后Merocel高分子止血膨胀材料即膨胀海绵和Sorbalgon藻酸钙敷料鼻腔填塞止血效果，以及填塞后鼻腔反应情况。结果 应用Sorbalgon藻酸钙敷料止血效果好，头痛及鼻腔疼痛较轻，抽除填塞物时鼻腔很少出血，术后鼻黏膜反应轻。结论 Sorbalgon藻酸钙敷料是一种良好的鼻内镜术后鼻腔填塞止血材料。

　　【关键词】 鼻-鼻窦炎;鼻内镜手术;膨胀海绵;藻酸钙敷料;鼻腔填塞

　　随着鼻内镜手术理论和技术的发展，鼻-鼻窦炎的疗效得以大大提高，但术后鼻腔填塞材料的选择一直是临床医师关注的问题。近年来，多种新型鼻腔填塞材料被应用到临床，如膨胀海绵、纳吸绵及Sorbalgon藻酸钙敷料等。现通过对鼻内镜术后鼻腔填塞引起的鼻胀痛头痛程度、抽除后的鼻腔出血情况以及鼻黏膜患者反应情况的观察，将膨胀海绵与藻酸钙敷料的疗效进行比较研究，报道如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 病例选择 选择2009年5月至2010年5月住院的慢性鼻窦炎患者60例，年龄18～55岁，其中男性34例，女性26例。按海口标准进行分型分期，均为II型2期。60例患者随机分为膨胀海绵填塞组(n=30)和藻酸钙敷料填塞组(n=30)。术前均检查血常规、凝血时间、血糖、肝肾功能，各项指标正常，血压正常。

　　1.2 治疗方法 所有病例均给予局麻下鼻内镜手术，由同一组医师实施手术。手术结束时，膨胀海绵组患者予以膨胀海绵填塞双侧术腔，尺寸为8 cm×1.5 cm×2 cm，一般一侧术腔一根，置入鼻腔后1%利多卡因注射海绵使其充分膨胀，枪状镊送入术腔，均匀压迫创面;藻酸钙敷料组予以藻酸钙敷料填塞双侧术腔，所用藻酸钙敷料，外观为淡黄色长条形柔软絮状物，长约30 cm，每根2 g，使用时纵向分为两根(约各1 g)，取一根由助手握住一端，术者将其搓拧成麻绳状，分叉端丝线打结固定，在内镜下用枪状镊送入术腔，折叠式填塞，稍用力压紧，充分接触创面，丝线拖于鼻外，便于抽除，视术腔大小和术中出血情况决定填塞根数，一般一侧术腔使用1 g。总鼻道未手术区一般不进行填塞，填塞结束后内镜检查咽后壁有无活动性血性液体流下，直径约1 cm干棉球填塞前鼻孔。上述两组若同时进行鼻中隔矫正或下鼻甲成形，则在鼻中隔与下鼻甲之间加填膨胀海绵1根，术后24～48 h抽除填塞物，填塞期间不用任何滴鼻剂，干棉球浸透血液予以更换。

　　1.3 效果评定标准

　　1.3.1 止血效果 记录术后填塞期间每侧鼻腔渗血量，以鼻前干棉球来计算出血量，经测定，每个干棉球浸透血液约1 ml予以更换;记录抽除填塞物时鼻出血情况，无出血(-)，少量出血(+)，出血需止血(++)。

　　1.3.2 评估术后填塞期间鼻胀痛头痛程度 根据表现及询问患者，分为3级：无明显疼痛或微痛(-)，轻度疼痛能够忍受(+)，明显或剧烈疼痛，无法忍受(++)。

　　1.3.3 鼻腔填塞物抽除后鼻黏膜反应情况 抽除填塞后24～48 h鼻内镜检查，鼻黏膜正常(-)，鼻黏膜红肿少许渗出(+)，鼻黏膜创面渗血或渗出较多(++)。

　　1.4 统计学方法 数据经χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

　　2 结果

　　术后48 h填塞期间，膨胀海绵组每侧鼻腔渗血量平均(3.0±1.0)ml，藻酸钙敷料组每侧鼻腔渗血量(2.0±1.0)ml，两组渗血量差异无统计学意义(P>0.05);抽取填塞物时，膨胀海绵组多数患者少量出血，部分患者明显出血需1%麻黄素棉片收缩止血或暂时填塞止血，藻酸钙敷料组多数患者不出血，小部分患者出现少量鼻出血，仅1例出现大量出血需辅助止血，两组比较差异有统计学意义(P<0.05)(表1)。

　　膨胀海绵组填塞术腔，大部分患者出现鼻腔胀痛及头痛，抽除过程中均表现有明显疼痛，甚至有2例因疼痛出现虚脱，藻酸钙组较少出现鼻胀痛头痛，且程度较轻，抽除过程中仅表现轻度疼痛或无痛，两组比较差异有统计学意义(P<0.05)(表2)。

　　膨胀海绵组抽除填塞后多数患者鼻黏膜肿胀，渗出较多，藻酸钙敷料组鼻黏膜反应较轻，渗出少，恢复快，两组比较差异有统计学意义(P<0.05)(表3)。

　　3 讨论

　　目前对鼻内镜手术后填塞物的选择，重视止血效果好痛苦小的材料。膨胀海绵实质是泡沫材料，主要成分为聚乙烯缩醛(polyvinytacetal)或聚乙烯醇(polyvinytalcohole)，吸水后体积可膨胀10倍，向四周均匀施压达到止血的作用[1]，并可根据需要裁剪以适合术腔大小，目前广泛用于鼻腔、鼻窦等手术后止血。但该类材料吸水前较硬，因此可能擦伤鼻黏膜且不易置入术腔。由于吸水后产生的压力无法调节，可引起鼻胀痛及头痛，应用于鼻中隔手术也可因压力不足产生鼻中隔血肿。泡沫材料易粘附血凝块，取出时可能再出血。下述方法可减轻或防止上述不良反应，海绵表面涂上少量金霉素眼膏，前端吸少量水软化后再填入，但金霉素眼膏涂太多则不易吸水;同时做鼻中隔手术或下鼻甲成形者，可适当加填凡士林纱条，但会加重头痛及术后鼻黏膜肿胀;患者感头痛时可吸出海绵内所含液体;取出填塞物前鼻腔先喷少许地卡因或减充血剂，然后逐渐往外拔，切忌迅速拔出，这样可减少疼痛感及出血。

　　在国内，Sorbalgon藻酸钙敷料在鼻腔的应用也已有10年的时间[2，3]，其具有很强的吸收能力，与伤口渗出物或血液中的钠盐接触转变为凝胶状物质，为伤口愈合提供湿润的环境，具有良好的生物相容性和亲水性，可大量吸收渗出液，同时促使坏死组织脱落，清洁创面，加速创面愈合及上皮修复[4]，还可以加快血小板和红细胞的粘附聚集，促进止血，效果确切[5]。正因为这些特点，该材料尤其适用于出血和渗液的创面，既往多用于外科和烧伤科的换药。由于鼻腔鼻窦术腔为深在腔隙，表面黏膜具有分泌能力，因而很适合用藻酸钙填塞。藻酸钙质地柔软，有良好的顺应性，能很好的贴附在手术创面上，且不会粘连，填塞时基本无痛苦，填塞后局部反应很轻，抽取时出血和疼痛也明显减轻,不会造成再出血。本文结果显示，藻酸钙敷料和膨胀海绵均能达到很好的止血效果，但藻酸钙填塞后患者不适感轻，抽除时疼痛轻微，出血少，且鼻黏膜反应轻，鼻腔恢复通气较快，优于膨胀海绵，两组比较差异显著。

　　但由于藻酸钙过于柔软，遇水液化迅速，缺乏韧性和弹性，故使用时不能剪断，应分别搓紧成绳状，以增加强度，丝线结扎固定绳尾，折叠填塞术腔稍压紧即可，抽除时用力缓慢均匀，不宜用力过猛，这样方可完整取出不易拉断。若已拉断或因填塞时间过长已稀烂，需在内镜下取出。为了研究对等性，两组填塞物均在术后48 h抽除，后发现藻酸钙填塞48 h后变烂而难以取出，故改为术后24 h抽除，且不因此增加术后出血，还缩短了填塞时间，减少了患者痛苦。

　　根据观察发现，藻酸钙敷料填塞鼻腔的优点为：①生物相容性好， 对鼻腔刺激小，无过敏等不良反应。②填塞时间短，一般术后24 h即可取出，部分未抽出者也可被吸收或1周后内镜复查时予以清除。③止血效果好， 抽出也不易再出血，术后基本无鼻腔胀痛、鼻黏膜反应也较轻，是较好的鼻腔填塞止血材料。由于藻酸钙敷料不具备压力，故不能单独用于显著出血或鼻中隔手术、下鼻甲手术。病例中合并鼻中隔或下鼻甲成形术者，均在中鼻道术腔填塞后，行膨胀海绵或凡士林纱条填塞总鼻道。故应综合考虑手术方式、控制出血等因素，而选择填塞材料。

　　【参考文献】

　　[1] 谢民强，许庚，李源，等.四种鼻腔填塞材料的疗效比较.中国内镜杂志，2003，12(9)：19-22.

　　[2] 王德辉，郑春泉，戚朝萍，等.藻酸钙纤维鼻腔填塞的疗效观察.中国耳鼻咽喉颅底外科杂志，2002，8(3)：199.

　　[3] 曹三芳，葛程旺.鼻内镜下鼻中隔矫正术不同切口手术方式的探讨.安徽医学，2008，29(5)：600-601.

　　[4] Groces AR ,Lawrence JC. Alginate dressing as a donor site haemostat.Ann R Coll Surg Engl,1986，68 :27.

　　[5] Sirimanna KS. Calcium alginate fibre ( Kaltostat 2) for nasal packing after trimming of turbinates： a pilot study. Laryngol Otol, 1989，103( 11) : 1067 - 1068.

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