等离子体手术系统在耳鼻咽喉疾病中的应用

　　作者：吕洁瑜 周剑勇 张碧茹 王鸿香 张惠平 作者单位：广东省江门市中心医院耳鼻喉科，广东 江门 529070

　　【摘要】 　　目的 探讨等离子体手术系统治疗耳鼻咽喉疾病的临床效果。方法 对48例耳鼻咽喉疾病，包括21例慢性肥厚性鼻炎、2例慢性扁桃体炎、25例阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征(OSAHS)患者使用等离子体手术系统治疗。结果 慢性肥厚性鼻炎患者治愈18例，有效2例;慢性扁桃体炎患者治愈1例，有效1例;OSAHS患者治愈11例，有效11例。术后随访3～6个月，总有效率为92.00%。结论 等离子体手术系统在耳鼻咽喉疾病中的应用具有微创、安全、有效、易于掌握的特点，是一种值得推广的手术技术。

　　【关键词】 等离子体手术系统 耳鼻咽喉疾病 外科手术

　　等离子体手术技术是一种新颖的软组织去除方法，在进行精确、快速组织切割的同时对周围组织热损伤小，高效、安全、微创。我科从2004年8月～2005年9月应用美国Arthrocare等离子体手术系统(entec coblator plasma surgery system)对48例耳鼻咽喉疾病患者进行等离子体消融术，随访3～6个月，获得确切效果，现总结如下。

　　1 资料和方法

　　1.1 一般资料 48例耳鼻咽喉疾病患者中，男36例，女12例，年龄15～70岁，平均38.6岁。其中慢性肥厚性鼻炎21例，男16例，女5例，年龄15～61岁，平均35.9岁;慢性扁桃体炎2例，男1例，女1例，年龄24～50岁，平均37岁;阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征(obstructive sleep apnea hypopnea syndrome，OSAHS)25例，男19例，女6例，年龄17～70岁，平均42.6岁。对OSAHS患者行多导睡眠图(PSG)检查，确诊按2002年杭州会议标准[1]，分为轻度11例，中度8例，重度6例。

　　1.2 治疗方法

　　1.2.1 慢性肥厚性鼻炎 本组选择下鼻甲骨增生较少，其肥厚以软组织增生为主的病例。患者取半卧位，在鼻窦内窥镜引导下，以1%丁卡因棉片表麻，1%利多卡因局麻后，用ReFlex45等离子刀，能量水平调至4～5档，在下鼻甲表面自前向后插入，持续15s，每侧打孔消融2～3个，每孔间保持不少于10mm的距离，术后鼻腔不予以填塞，用口服止痛药适当镇痛。

　　1.2.2 慢性扁桃体炎 患者取坐位，1%丁卡因喷入口咽3次后以1%利多卡因行扁桃体周围浸润麻醉，直视下用ReFlex55等离子刀，能量水平调至5～6档，在扁桃体包膜内插入扁桃体组织打孔，持续15s，每侧扁桃体上打3～4个孔，每孔间隔约10mm。术后用口服止痛药适当镇痛，朵贝氏液漱口，口含冰块缓解术后不适。

　　1.2.3 OSAHS 术前常规行MRI、纤维喉镜检查，选择阻塞平面以口咽、鼻咽为主的病例，轻度：行等离子消融术;中度：予行改良悬雍垂腭咽成形术(uvulopalatopharyngopasty，UPPP)，等离子消融术;重度：术前予综合治疗如持续正压通气(continuous positive airway pressue，CAPA)治疗1周、减肥等后再行改良UPPP手术加等离子消融术。改良UPPP手术：患者取坐位，常规表麻和局麻后，切除肥大的扁桃体，从舌腭弓、软腭、咽腭弓上行粘膜和粘膜下组织锐性剥离，保留肌肉组织和部分悬雍垂，舌腭弓和腭咽弓0-0丝线间断缝合;等离子消融术：患者取坐位，常规表麻后，以1%利多卡因行软腭局麻，直视下用ReFlex55等离子刀，能量水平调至5～6档。①在软腭中线于距硬腭软腭交界下方1cm处与粘膜成90°角向下插入射频电极，持续15s，然后在该点旁距离约0.8cm以两点消融;②沿舌腭弓外缘1cm，自根部向上弧线切开粘膜呈“八”字型打孔。若患者伴舌根肥厚，局麻后在舌轮廓乳头后两侧各予以2～4点治疗。手术当晚病人以45°角半卧位，余处理同慢性扁桃体炎。术后24～48h局部轻度肿胀，予口服类固醇激素、止痛药、漱口和雾化治疗。鼻腔的处理：根据患者鼻腔情况予以相应的治疗，包括鼻中隔粘膜下切除术、鼻内窥镜手术和双下鼻甲等离子消融术。

　　1.3 疗效评定 (1)慢性肥厚性鼻炎：根据鼻阻塞的程度、患者的主观通气情况、局部检查鼻甲的变化评定。疗效分为：①治愈：鼻甲缩小1/3，鼻塞完全消失;②有效：鼻甲缩小约1/4，鼻塞减轻;③无效：鼻塞无改善。(2)慢性扁桃体炎：根据扁桃体的变化和患者主观症状分为：①治愈：扁桃体明显缩小，症状消失;②有效：扁桃体稍缩小，症状减轻;③无效：扁桃体无变化，症状无改善。(3)OSAHS：依据疗效评价标准[1]评定。

　　2 结果

　　患者术后咽阻塞感、呼吸不畅感24h明显减轻;术后24～72h水肿、疼痛感全部消退。个别患者为减轻水肿，口服强的松15mg顿服3天，水肿消退。治疗点创面2周内愈合，术后均无出血、呼吸困难或感染、术腔粘连等并发症。随访3～6个月，总有效率为 92.00%，见表1。

　　表1 等离子体手术系统治疗耳鼻咽喉疾病的结果(略)

　　3 讨论

　　3.1 等离子体手术系统的物理原理 　　等离子体手术系统相对于电外科器械或基于热切割的激光而言，能在较低的温度下(40～70℃)，实现对软组织的切割、消融与止血。其“低温消融”技术是通过等离子电极与组织之间的物理间隙中导电液(通常用生理盐水)来实现。导电液在等离子刀进入组织之前发挥“媒介”的作用。当等离子刀进入组织后，靠血细胞就可以完成了。在一定射频能量作用下，等离子刀头与组织间产生足够的电压差时，导电液被转换成一层极薄的离子化气层，也称之为等离子体。等离子层中粒子在电场的作用下，产生足够的能量冲向组织，足以使分子键分离，使之由大分子变成小分子和惰性气体挥发掉，达到去除组织的效果。由于依靠的是“电化学”的作用方式，而非“热切割”方式，整个工作温度才40～70℃，这是该手术系统最大的特点。另外，其还具备如下特点：①等离子刀对于消融区附近的小血管予凝固和止血;②由于等离子被加速粒子的距离短，分离组织局限于靶组织的表层，这使低温消除切割组织的精确可达100μm。

　　3.2 对慢性肥厚性鼻炎的治疗 　　我们在应用等离子体手术系统治疗慢性肥厚性鼻炎时，认为等离子体对于下鼻甲的消融效果好，在于其在粘膜下消融，最大限度的保护了鼻粘膜，相比传统的微波治疗更具优势，更符合微创手术的理念。国外学者Watelet[2]在鼻粘膜创伤修复的研究中发现：减少鼻腔粘膜的手术创伤，长期适当的手术后处理有利于鼻功能的恢复。我们发现经等离子体消融治疗后的1周内，患者下鼻甲粘膜轻肿胀，有少量的伪膜形成，经适当的换药处理后，上述情况均能消失，无鼻腔出血、结痂、干燥、感染、鼻腔粘连等不良反应和并发症。相较于微波治疗在术后1～3月内有可能出现鼻塞加重、鼻腔干燥、下鼻甲重度萎缩甚至鼻咽腔粘连[3]，优势更为明显。对于肥厚性鼻甲以粘膜下增生为主，即时消融量和最后消融量差别小[4]，便于术者掌握其消融量。国内学者认为[4]，等离子低温射频打孔可以弥补手术治疗对于下鼻甲前端的处理不足。笔者认为等离子体手术系统配合鼻内窥镜治疗慢性肥厚性鼻炎，可以充分了解下鼻甲肥大的情况，更有效地处理下鼻甲尤其是后端肥大者。

　　3.3 对慢性扁桃体炎的治疗 　　手术切除扁桃体是治疗慢性扁桃体炎的常用的手术方式，该术式对于年老体弱以及精神特别紧张等不能耐受较长手术时间的患者，必须采用全麻。在利用等离子体手术系统后，手术时间明显缩短，患者能耐受局麻下完成手术，而且术后水肿时间短、疼痛轻，一般不需要予以口服止痛药，术后增生的扁桃体组织明显缩小，口咽左右径明显增宽。另外，有学者认为[5]射频治疗慢性扁桃体炎既可以达到消除炎症的目的，又能保留其免疫功能。对于扁桃体过度肥大，影响呼吸、吞咽，语音含糊不清，年龄在3～4岁以下的小儿，既有切除扁桃体的需要，同时又有保留免疫功能的必要，可以考虑予以等离子体手术治疗。

　　3.4 对OSAHS的治疗 经典和改良的UPPP经较长时间的临床实践后，显示其对OSAHS仅有50%～70%的远期疗效，而对于舌根部肥厚的处理尤为不足。国外Stuck BA等学者[6]以等离子体对舌根肥厚者行消融术，患者日间嗜睡、打鼾症状明显减轻，并可以重复治疗3～4次。我们在临床上发现等离子体手术使舌根粘膜下组织产生凝固性坏死局部瘢痕形成，组织体积缩小，舌根后气道扩大，并无出血和舌内血肿等并发症。与经典UPPP术式相比，等离子体手术系统经软腭消融打孔术后，软腭和悬雍垂保留在正常范围，既缩短了软腭的长度，又保留了软腭的有效功能，未出现食物反流等并发症[7]。另外，改良UPPP术式不能同时处理上呼吸道多平面阻塞的情况，而等离子体手术系统既可以处理肥大的下鼻甲又可行软腭消融打孔术和舌根消融术，缩短了患者的住院时间。对于中度和重度OSAHS的患者我们采用改良UPPP与等离子体消融术。改良的UPPP手术的优点部分保留悬雍垂，防止术后食物鼻反流以及开放性鼻音，而等离子消融术有创伤小、上呼吸道多平面阻塞多部位减融的优点，两者结合治疗中度和重度OSAHS，有更确切的治疗效果。

　　3.5 等离子体手术系统的优点 　　等离子体手术系统在耳鼻咽喉疾病中的应用具有微创、安全、有效、易于掌握的特点，是一种值得推广的手术技术。其突出优点在于：①微创性：在缩小组织体积的同时保护了粘膜，便于功能恢复;②安全性：治疗温度低，作用范围局限，对周围组织损伤小，因此治疗的不良反应少;③可控性：等离子刀可凭术者手感控制进刀的深浅和方向，这是激光术、微波、超声等所不能达到的;④有效性和可重复性：组织消融量稳定，效果显著，由于其对解剖结构无明显的影响，必要时可重复应用。所以可以认为等离子体手术系统在耳鼻咽喉疾病中有着较好的应用前景。

　　【参考文献】

　　[1] 中华医学会耳鼻咽喉科学分会，中华耳鼻咽喉科杂志编委会.阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征诊断依据和疗效标准(杭州)[J].中华耳鼻咽喉科杂志，2002，37(5)：403-404.

　　[2] Watelet JB.Wound healing of the nasal and paranasal mucosa： a review [J].Am J Rhinol，2002，16(2)：77-84.

　　[3] 闫志平.微波治疗耳鼻喉科疾病致并发症12例[J].承德医学院学报，2005，22(1)：79-80.

　　[4] 周成勇，刘达根.等离子低温射频消融治疗鼻塞疗效评价[J].中国耳鼻咽喉头颈外科，2005，12(3)：159-161.

　　[5] 张鸿彬，吴佩娜，郑有为.射频治疗慢性扁桃体炎的疗效观察[J].广东医学，1998，19(7)：509-510.

　　[6] Stuck BA，Maurer JT，Verse T，et al.Tongue base reduction with temperature-controlled radiofrequency volumetric tissue reduction for treatment obstructive sleep apnea syndrome [J].Acta Otolaryngol，2002，122(5)：531-536.

　　[7] 岳志勇，李玉明，王海波.等离子治疗阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征患者手术前后口咽的测量及意义[J].临床耳鼻咽喉科杂志，2005，19(6)：275-276.