老年喉癌手术并发症的临床分析

　　作者：胡田桂 马未央 作者单位：(衢州职业技术学院医学系耳鼻咽喉教研室，浙江 衢州 324000)

　　【摘要】目的 探讨老年喉癌病人手术并发症产生的相关性问题与防治措施。方法 回顾分析1997年10月～2003年10月收治住院的老年(≥60岁)组喉癌病人127例及非老年(<60岁)组喉癌病人60例的围手术处理资料。结果 老年组和非老年组术后分别有23和6人次发生并发症，均为男性。老年组并发症以感染发生率最高，依次为咽瘘、肺内感染、气管造瘘口感染;其次是应激性胃炎、症状性高血压、并发心力衰竭;发生并发心肺衰竭、下消化道出血者较少;与非老年组比较，差异不显著(χ2=2.288，P>0.05)。术后并发症个体发生情况老龄组有单发也有多发，非老年组以单发为主，二组比较差异(χ2=170，P>0.01)。术后并发症与手术方式的关系，实施半喉切除术后发生并发症老年组与非老年组比较差异显著(χ2=4.10，P<0.05)，实施全喉切除术发生并发症二组差异不显著(χ2=2.928，P>0.05)。而老年组本身实施半喉切除术与全喉切除术发生并发症的差异不显著(χ2=0.89，P>0.05)。术后并发症与全身并存病的关系，无并存病患者术后发生并发症老年组与非老年组比较差异显著(χ2=11.79，P<0.01);有并存病患者二组差异不显著(χ2=0.039，P>0.05)。而老年组本身无并存病患者与有并存病患者术后发生并发症的差异不显著(χ2=1.77，P>0.05)。结论 老年人机体功能差、并存疾病多，手术后易出现并发症。针对老年人的特点加强围手术特殊问题的防范与处理，能减少并发症，提高治疗效果。

　　【关键词】 老年病人;喉癌;围手术期;并发症

　　喉癌患者实施喉部分或全喉切除术，是目前常用的治疗手段之一，老年喉癌患者因身体健康状况差，并存疾病多，手术治疗存在一定困难，术后容易产生并发症〔1，2〕。许多严重的并发症治疗较难，常带来深刻的教训〔2〕，能否降低老年喉癌患者手术治疗风险一直受到人们的高度关注。为进一步探讨老年喉癌患者手术并发症产生的相关性问题与防治措施，重视老年喉癌患者围手术处理，以期不断提高老年喉癌手术治愈率。现回顾总结自1997年10月～2003年10月间收治127例老年喉癌患者的围手术情况，对其手术治疗、并发症及围手术特殊问题的防范与处理进行分析，为临床研究提供参考。

　　1 对象与方法

　　1.1 一般资料 所有患者均为浙江大学医学院附属第二医院的住院病人，老年组(≥60岁组)127例老年喉癌患者中，男123例，女4例，年龄60～83(平均67.36)岁。文化程度以小学及初、高中为多。职业以工人、农民为主。有10～20年吸烟史30人，有20～50年以上吸烟史86人，仅11人无吸烟史。随机抽取非老年组(<60岁组)喉癌患者60人为对照，均为男性，吸烟史有20年以上者19人，10年以上30人，不吸烟者6人;文化程度以初、高中多见，职业以工人、农民为主。

　　1.2 肿瘤分期 按国际联合抗癌协会(UICC)分期。≥60岁组：声门型87例(其中T147例，T214例，T3 21例，T4 5例)，声门上型28例(其中T12例，T29例，T311例，T46例)，贯声门型6例(T22例，T33例，T41例)。喉咽癌6例(其中T2 3例，T31例，T42例)。伴颈部淋巴结转移28例。在外院行放疗或手术后，癌变复发6例，入院时伴Ⅱ～Ⅲ度喉梗阻7例，术前行气管切开术。<60岁组：声门型42例(其中T130例，T29例，T33例)，声门上型16例(其中T16例，T29例，T31例)。喉咽癌2例(其中T21例，T31例)。伴颈部淋巴结转移4例。

　　1.3 病理诊断 全部患者均由病理诊断确诊，≥60岁组：鳞癌127例，其中高分化鳞癌87例，中分化鳞癌39例，高分化疣状癌1例。<60岁组：鳞癌60例，其中高分化鳞癌47例，中分化鳞癌13例。

　　1.4 术前并存疾病 ≥60岁组：冠心病28例，高血压22例，慢性支气管炎18例，肺心病4例，肺部感染2例，心电图改变情况：T波改变13例、窦性心动过速2例、心动过缓15例、频发房性早搏5例、窦性早搏5例、左室高电压8例及左、右束枝传导阻滞5例，脑梗死1例，糖尿病11例，胃炎及胃溃疡7例。其中多人有多种并存疾病。<60岁组：冠心病8例，高血压12例，慢性支气管炎4例，心电图改变情况：T波改变5例、左室高电压2例、窦性心动过速1例、心动过缓2例、频发房性早搏2例，糖尿病3例，胃炎及胃溃疡3例。其中有多种并存疾病者较少。

　　1.5 手术方法及围手术处理 均施行全身麻醉，≥60岁组全喉切除术55例(其中次全喉切除术9例)，左侧垂直半喉切除术25例，右侧垂直半喉切除术17例，水平半喉切除术5例，声门切除术7例，支撑喉镜下行单侧声带切除术18例。双侧颈部淋巴结清扫术19例，单侧清扫术27例。左侧胸大肌皮瓣转移术1例，发声重建术6例。<60岁组全喉切除术8例(其中次全喉切除术4例)，左侧垂直半喉切除术14例，右侧垂直半喉切除术16例，水平半喉切除术12例，声门切除术6例，支撑喉镜下行单侧声带切除术4例。双侧颈部淋巴结清扫术3例，单侧清扫术7例。术前对患者进行专科检查及全身重要脏器功能检查，根据患者的并存疾病分别请相关专科专家会诊，协同处理。有效改善心肺功能、肝肾功能，稳定血压，控制血糖，纠正贫血，预防感染等。同时，对患者及其家属做好心理指导，增强手术信心。术中在严密心肺功能监测下，尽量采取低压(血压维持在90～100/60 mmHg)麻醉，减少术中出血，利于仔细止血，保持术野清晰，预防误伤组织，缩短手术时间。术后进行心电监测，观察心率、血压、血氧饱和度及尿量变化，加强留置管管理，严密观察病情，发现情况及时处理，控制并发症。常规输液，换药，选择适当抗生素抗感染，给予营养支持。

　　1.6 统计学方法 计数资料用χ2检验,应用SPSS11.0软件包处理。

　　2 结果

　　2.1 术后并发症 ≥60岁组有23人次发生并发症，均为男性患者;<60岁组6人次发生并发症。从表1可以看出，以术后感染发生率最高,依次为咽瘘、肺内感染、气管造瘘口感染;其次是应激性胃炎、症状性高血压、并发心力衰竭;发生并发心肺力衰竭、下消化道出血者较少，二者比较差异不显著(χ2=2.288，P>0.05)。从表2可以看出，术后并发症个体发生情况老年组有单发也有多发，非老年组以单发为主，二组比较差异显著(χ2=170，P<0.01)。从表3可以看出，实施半喉切除术后发生并发症老年组与非老年组比较差异显著(χ2=4.10，P<0.05)，实施全喉切除术发生并发症二组差异不显著(χ2=2.928，P>0.05)。而老年组本身实施半喉切除术与全喉切除术发生并发症的差异无统计学意义(χ2=0.89，P>0.05)。从表4可以看出，无并存病患者术后发生并发症老年组与非老年组比较差异显著(χ2=11.79，P<0.001)，有并存病患者二组比较差异不显著(χ2=0.039，P>0.05)。而老年组本身无并存病患者与有并存病患者术后发生并发症的差异不显著(χ2=1.77，P>0.05)。

　　表1 术后并发症情况(略)

　　表2 术后并发症个体发生情况(略)

　　与≥60岁组比较：1)P<0.01

　　表3 术后并发症与手术方式的关系(略)

　　表4 术后并发症与全身并存病的关系(略)

　　2.2 术后治疗 老年组病人术后住院10～49(平均18.47) d。经治疗并发症痊愈，原有并存疾病得到有效控制和改善，切口2类甲级愈合。带管出院患者69人。随访6月～3年，术后进行放疗患者23人，拔管困难再入院行拔管6人，2年内癌变复发再手术4人，其他无异常情况发生，生活质量得到明显改善。非老年组病人术后住院10～22(平均14.4) d，均痊愈;带管出院患者9人;未发生特殊情况。

　　3 讨论

　　本组病例占同期收治喉癌病人的33.5 %(127/379)，高于文献报道〔1〕。多数学者认为由于老年人诸器官功能减退，常伴发多方面功能性或器质性疾病，对麻醉、手术、应激、代偿、修复及愈合能力等均降低，术后并发症发生率较高〔1，2〕。老年喉癌患者被认为是手术的高危人群。近几年来本科重视了围手术处理，本组老年喉癌患者没有发生手术及术后并发症死亡病例，术后并发症发生率较文献报道也有减少〔1〕。本组并发症为老年喉癌常见的并发症。与非老年组比较有明显不同：术后感染发生率高,心血管方面并发症较重，有1例同时患有多种并发症出现生命危险。另一方面与文献报道相比，无论种类、程度其发生特点也不一致〔1〕。

　　3.1 并发症的原因 多数学者认为老年喉癌患者术后并发症的发生存在诸多因素，长期吸烟、术前并存疾病、手术方式、术后监护及处理等与其有一定的相关性〔1～5〕。从本组情况来看，因重视围手术处理对术后并发症的防治产生了积极的影响。

　　3.2 术后感染 包括咽瘘、气管造瘘口感染和肺内感染，都较常见。咽瘘发生的原因比较复杂，严重时处理比较困难，主张重在预防〔4〕。本组咽瘘患者手术前存在营养状况较差、血糖高的情况，术前进行了及时纠正。所以轻者多数经局部换药，2 w内治愈;有1例合并糖尿病，患有上感后引起，治疗长达20 d。气管造瘘口感染也是常见的并发症，因为早期发现，经局部换药愈合较快。肺内感染原因较多，全身合并慢性支气管炎，长期吸烟的老年喉癌患者，术后气管切开、卧床时间较长，都是引起肺内感染、并发心肺衰竭的主要因素。本组的几例多数存在前述原因，也有在上感后继发。防治本病重在细致观察，积极行抗感染治疗。1例并发心肺衰竭患者因及时转ICU治疗4 d得到恢复。

　　3.3 应激性胃炎 发生原因多数认为与患者的精神因素、年龄因素、手术因素等相关〔5〕。本组病例发生时表现胃部不适，呕吐，有的出现黑便，及时请消化科会诊，积极止血、抗炎、对症处理，得到治愈。

　　3.4 症状性高血压、并发心力衰竭 有学者认为老年病人各器官功能减退，对手术耐受力减弱，尤其全身并存高血压、心功能障碍患者，术后容易产生症状性高血压、并发心力衰竭，处理不慎死亡率高〔2〕。本组在术前对此类患者进行针对性治疗，术后加强监护，一经发现采取降压措施，积极有效控制心力衰竭，未发生意外。3例症状性高血压患者术前并存高血压，术后血压突发180～200/95～100 mmHg。2例并发心力衰竭，来势凶猛。都因监护发现及时，经心血管内科会诊治疗、重者转入ICU处理而愈。

　　3.5 老年喉癌术后同时有多种并发症而且病情危重治疗成功的病例较少 本组1例下消化道出血的男性患者为年龄最大者，术前未发现明显并存疾病，手术后机体恢复较慢，低温持续不断。术后第12 d开始出现解柏油样大便，同时并发肺部感染，病情危重，及时请消化、呼吸内科会诊进行积极治疗。治疗中下消化道出血停止后又复发，持续时间长，以致发生严重贫血、肺部双重感染，多种抗生素应用效果不佳，高热不退，加之出现心力衰竭，生命危险。为及时抢救，组织院内会诊，在消化、呼吸内科、感染科和心内科专家的精心治疗下，术后第48天使病人转危为安。这也说明，老年人经过手术的打击机体功能减退随时有可能发生意外，加强围手术特殊问题的防范与处理，对于促进病人早日恢复健康具有重要的意义。

　　3.6 本组老年喉癌患者晚期癌症者多、长期吸烟者多、并存疾病者多、麻醉手术时间较长者多 从术后并发症发生情况分析，老年组与非老年组差异不显著，作者认为可能与术前给患者进行针对性处理，对于术后康复起到积极的作用相关。老年喉癌手术确实存在一定的风险，但年龄并不是“禁忌证”，关键在于如何做好围手术期处理。因此学者们强调要针对老年人的特点，术前注意并存疾病的评估和处理，术中加强避免意外的防范措施，术后积极做好并发症的防治与处理，以期减少并发症，提高治疗效果〔1，6～10〕。

　　【参考文献】

　　1 王久莉，于 健，李晓丹,等.老年喉癌病人的围手术处理〔J〕.中国中西医结合耳鼻咽喉科杂志，2002;10(3)：1258.

　　2 陈晓红，沈 芳，王明善，等.老年喉癌患者围手术期并发症的处理与预防〔J〕.临床耳鼻咽喉科杂志，2002;16(7)：3567.

　　3 李湘平，王希军，黄钻宏，等.70岁以上喉癌患者的治疗〔J〕.临床耳鼻咽喉科杂志，1999;13(3)：106.

　　4 宋 斌，陆伊宁.喉切除术后咽瘘的处理及预防〔J〕.耳鼻咽喉头颈外科，2003;10(4)：2512.

　　5 张涓涓，狄忠玲.老年喉癌术后并发症应激性溃疡的护理〔J〕.江苏大学学报(医学版)，2003;13(6)：562.

　　6 韦军民，乔江春.老年患者手术和围手术期处理中的特殊问题〔J〕.中华老年医学杂志，2004;23(7)：519.

　　7 周 蔚，吴海涛.高龄喉癌围手术期处理〔J〕.复旦学报(医学版)，2004;31(3)：3034.

　　8 林振群，况光仪，魏 欣.高龄喉癌围手术期处理〔J〕.海南医学，2005;16(1)：48.

　　9 殷凯生，冯 源.老年人抗感染药物的合理应用〔J〕.中华老年学杂志，2003;23：1335.

　　10 宫曙光.老年病人合理用药的适应性〔J〕.中国老年学杂志，2005;25(2)：2235.