霉菌性上颌窦炎手术方式的选择
发表时间：2011-03-23 浏览次数：486次
作者：顾奕鸿 作者单位：(余姚市人民医院，浙江 余姚 315400)
【摘要】 目的：探讨内窥镜鼻窦手术，上颌窦根治手术及双径路鼻内镜手术治疗霉菌性上颌窦炎的疗效及手术方式的选择。方法：采用内窥镜鼻窦手术治疗霉菌性上颌窦炎18例，采用上颌窦根治手术治疗霉菌性上颌窦炎17例，采用双径路鼻内镜手术治疗霉菌性上颌窦炎20例。结果：内窥镜鼻窦手术治愈率为83.3%(15/18)，上颌窦根治手术治愈率64.7%(11/17)，双径路鼻内镜手术治愈率为95%(19/20)。结论：对于病变较局限的病例可采用内窥镜鼻窦手术治疗，以减轻创伤，减少术后的不适。对于病变较复杂，范围较大，存在操作死角与盲区的病例，应采用双径路鼻内镜手术治疗。
【关键词】 鼻窦炎;霉菌性;手术方式
霉菌性上颌窦炎为鼻腔真菌感染性疾病，近年来发病率有上升趋势。手术治疗方法经典的是上颌窦根治手术(Caldwell-Luc Operation),术中视野清楚，病变清除彻底，但创伤较大，术后患者有牙齿酸痛，面部麻木等诸多不适，且下鼻道造口易狭窄、闭锁，通气引流不畅，易影响手术效果，导致术后复发。随着内窥镜鼻窦手术(Sinus Edoscopic Surgery,ESS)技术的不断成熟，为微创治疗鼻腔鼻窦内疾病提供了可能。但ESS手术有一定的局限性[1,2]，对于复杂病例难以彻底清除病变，容易导致术后复发。将上述两种术式的优点结合，诞生了双径路鼻内镜手术，清除病灶彻底，明显减少复发。我科对2002年5月至2008年5月期间诊治的55例霉菌性上颌窦炎病例不同的手术方式及疗效进行了总结。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组55例，男32例，女23例，年龄24岁～78岁，平均41.2岁，采用内窥镜鼻窦手术治疗的18例，采用上颌窦根治手术治疗的17例，采用双径路鼻内镜手术治疗的20例。
1.2 手术方法
1.2.1 内窥镜鼻窦手术(Sinus Edoscopic Surgery,ESS)
在鼻内窥镜下切除钩突、筛泡。清理上颌窦窦口周围增厚的黏膜组织，将窦口扩大至1.5 cm×2.0 cm左右。用30°和70°内窥镜检查窦腔，可见窦内有黄色、灰黑色干酪样块状物，将其取出，对水肿、肉芽或乳头状黏膜彻底清除。必要时行下鼻道开窗术，彻底清除上颌窦前部及前下部盲区病变组织。术中用生理盐水及双氧水冲洗窦腔。术后定期用生理盐水及双氧水冲洗窦腔。出院后第一个月每周复查一次，第二、三个月每两周复查一次。
1.2.2 上颌窦根治手术(Caldwell-Luc Operation)
唇龈沟切口，经尖牙窝入路，彻底清除窦腔内黏膜，于下鼻道开窗，约1.0 cm×2.0 cm大小。术中生理盐水及双氧水冲洗窦腔。术后定期生理盐水及双氧水冲洗窦腔。出院后第一个月每周复查一次，第二、三个月每两周复查一次。
1.2.3 双径路鼻内镜手术
在鼻内窥镜下切除钩突、筛泡。将上颌窦自然窦口扩大至1.5 cm×2.0 cm左右。同时经尖牙窝入路，行上颌窦前壁开窗，约1.0 cm×1.0 cm 大小，用内窥镜分别经扩大的上颌窦自然窦口及上颌窦前壁开窗处从不同方向、角度观察窦腔内情况，彻底清除窦内分泌物及黄色、灰黑色干酪样块状物，消灭单纯内窥镜鼻窦手术难以涉及的上颌窦前部及前下部盲区病变组织。对水肿、肉芽或乳头状黏膜彻底清除。术中用生理盐水及双氧水冲洗窦腔。鼻腔及窦腔视出血情况用膨胀海绵或凡士林纱条填塞，48 h～72 h后取出。术后定期清理鼻腔及窦腔内分泌物、痂皮，并用生理盐水及双氧水冲洗窦腔，每周一次，4周后每2周一次，连续3个月。
1.3 疗效评判标准[1,3]
治愈标准是指临床症状消失，鼻黏膜无充血，鼻腔内无豆渣样干酪物，无脓性分泌物，鼻内窥镜检查见鼻腔及窦腔创面愈合，窦口开放好，窦口及窦腔黏膜上皮化。上颌窦冲洗液清亮，鼻腔分泌物涂片，未见霉菌菌丝或孢子生长。6个月后复查鼻窦CT示鼻腔及鼻窦正常。
2 结果
内窥镜鼻窦手术治愈率为83.3%(15/18)，上颌窦根治手术治愈率64.7%(11/17)，双径路鼻内镜手术治愈率为95%(19/20)。
3 讨论
霉菌喜生长于厌氧环境中，霉菌性鼻窦炎的发病主要与鼻腔鼻窦通气引流不畅有关。鼻腔、鼻窦机械性阻塞(窦口黏膜炎性水肿阻塞窦口、鼻炎、鼻息肉、鼻中隔偏曲、钩突肥大等)为霉菌感染创造了条件。手术是治疗霉菌性鼻窦炎的主要手段。通过手术纠正鼻腔鼻窦通气引流不畅，彻底清除鼻腔鼻窦内霉菌团块，保证术后长期充分的通气引流，从而完全改变霉菌赖以生存的环境[4]。
关于手术方式的选择，应视病变范围和位置而定。对于上颌窦内病变范围较小，鼻窦CT平扫或冠扫示病变未累及上颌窦前壁及前下方的病例，应行内窥镜鼻窦手术(Sinus Edoscopic Surgery,ESS)。ESS手术具有微创性，术后愈合时间短，功能恢复快，术后窦口引流通畅等优点。但ESS手术术后需定期密切随访复查，否则易引起鼻腔粘连、窦口阻塞从而导致复发。本文中3例复发病例均为术后未严格随访复查导致。
对于上颌窦内病变范围较大，鼻窦CT平扫或冠扫示病变累及整个上颌窦，甚至有窦壁骨质破坏及窦外侵犯的病例，应行上颌窦根治手术(Caldwell-Luc Operation)。上颌窦根治手术是治疗上颌窦内病变的经典术式。具有术野暴露清楚，清除病变彻底，没有操作盲区与死角等优点[5,6]。由于上颌窦根治手术采用下鼻道开窗且彻底清除窦腔内黏膜，从而破坏了上颌窦黏膜正常的纤毛传送功能，且改变了窦腔分泌物自然的排出方向，术后开窗口容易狭窄、闭锁，窦口容易引流不畅，从而导致复发。本文中行上颌窦根治手术复发的6例病例均为上述原因造成治愈率较其他术式明显降低(64.7%)。且该术式损伤较大，术后面部肿胀、淤血，患者较长时间咀嚼无力，面部麻木，甚至有口瘘形成等并发症。
鉴于以上两种术式的优点与不足，诞生了双径路鼻内镜手术。该术式清除窦口周围的阻塞因素，扩大自然窦口，彻底改变霉菌赖以生存的低氧环境，保证上颌窦黏膜的正常生理功能，符合鼻窦正常生理的通气引流。同时经尖牙窝入路，行上颌窦前壁开窗，能彻底清除窦内病变，不留盲区与死角。故对于病变范围大(鼻窦CT平扫或冠扫示病变累及整个上颌窦)的病例建议行双径路鼻内镜手术，彻底清除病变，不留死角，并有效减少复发。本文中行该术式的病例仅1例复发，原因为术后未严格随访复查导致窦口粘连闭锁。该术式治愈率最高(95%)。
【参考文献】
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