鼻咽癌的模拟定位及治疗前验证技术操作

　　作者：曹飞鹏 作者单位：湛江农恳中心医院,广东 湛江 524002

　　【关键词】 鼻咽癌;模拟定位;复位和验证

　　在我院，鼻咽癌的等中心照射技术必需在常规模拟机下进行定位，以确定准确的照射靶区，如果计划必需在模拟机上进行复位和验证。通常定位时，医生与模拟技师共同在模拟机上对鼻咽癌患者进行模拟定位。我院从主管医师只需要根据患者的肿瘤情况及技术要求，交给模拟技师执行模拟定位。模拟技师能按要求完成整个定位过程，最后拍摄出照射范围的X线照片，供临床医师勾画靶区和设置照射野。为了落实质控、质保措施，我们在常规模拟定位过程以及治疗前的复位、验证过程，规范其操作程序，制定技术操作指引。具体主要分为模拟定位头颈部摆位、固定面模制作、射野范围设置、在面罩标记等中心标志以及模拟机X线拍片部分。在治疗前分为模拟机复位验证、治疗机验证片拍摄等，本文就其操作程序与规范要求论述如下。

　　1 拟定位头颈部摆位

　　1.1 模拟定位前与患者的谈话

　　定位前与患者的谈话主要是交待整个模拟定位过程，以及如何配合做面罩和定位。另外在谈话的内容和过程当中应尽可能消除患者的思想顾虑，避免做面罩及定位过程中不必要的精神紧张以致影响模拟定位的质量。

　　1.2 体位固定架的选择

　　鼻咽癌在我院进行常规外照射，整个疗程约分为4段～5段，根据治疗技术的要求及患者头颈部体型的不同，主要采用“颈直位”(颅底线垂直床面)和“头颈部过伸位”(下颌骨下缘垂直于床面)两种体位。为了适合这两种体位，为了使患者体位舒适,根据鼻咽癌放射治疗技术的要求，面颈联合野治疗的患者通常选择“颈直位”，而面颈分野治疗的患者通常选择“头颈过伸位”的体位。

　　1.3 咽头颈部位置的确定

　　在未做面模固定之前，必须利用模拟定位室的激光定位器对患者仰卧位的头颈部及体部位置进行体位确定。正确的头颈部仰卧位应是：头颈部位置端正且患者仰卧舒适、符合治疗技术要求。在摆位时，定位室内两侧激光器的水平线激光应过患者双耳屏，垂直线激光应过患者双耳屏下缘或双外耳孔。若患者面颊部有不对称或畸形，垂直线激光可改为过双耳根上缘。纵向激光线应过患者头部及体部正中矢状线。

　　2 固定面模制作

　　我院鼻咽癌患者的外照射治疗全部要做热塑面模固定。其主要的优点是：固定容易、重复性好、制作简单、患者易于接受以及免除在患者头颈部体表描画标志线所致的不雅面容。我院鼻咽癌患者常规放疗的面模制作完全在模拟机室完成。在模拟机室制作面模，其优点是定位前能根据治疗技术需要，更好且准确地选择治疗体位，具有良好的质量控制和保证。

　　2.1 模制作前的X线透视

　　鼻咽癌患者在第一段面颈联合野的定位时，通常患者耳前野的下界较低，比如下界在第4颈椎水平或受侵的颈淋巴结下缘等。其头颈部体位多取“颈直位”，所以只要头部位置摆位正确，一般不需要在做面模前的X线透视观察。而鼻咽癌面颈分野的患者，面模制作前则必须进行X线透视，因该段患者的耳前野下界一般较上，比如下颌骨下缘上0.5 cm与乳突尖的连线(该线或垂直于床面)等，这除了要求患者头颈部为过仰伸位外，而且要后仰一定的角度，这必须要在模拟机机架旋转至90度或270度时才能准确判定下界的位置。

　　2.2 温度

　　根据热塑面模材料的不同，水温会略有差别，通常水温应在摄氏70℃～80℃之间，水温过低面模成形时会无法充分拉开，水温过高除了易使患者头面部皮肤烫伤外，面模成形的质量也明显较差。正确的做法是，做面模前观察温度,并确认水温在热塑面罩材料要求的范围。

　　2.3 头部位置做标记

　　患者头颈部位置一经确定后，必须在患者双耳屏下缘、鼻前或颌下正中等处用油性笔标记激光线的位置，其好处是当面模在患者头面部轻压成形时，头颈部较小的位置变动，可趁面模未完全冷却时及时加予纠正。

　　2.4 软化及成形

　　双手握住未成形面模板块带圆孔的两边，将其略为弯曲并放入热水中浸泡，一分钟后当面模板颜色变通透，面模有下坠及漂浮的感觉时即可从水中取出。面模用干毛巾吸干水份后，操作者站于患者头顶部方向，用双手将面模垂直轻压患者面部，这时头部的移动以激光标记线为准，手指轻压鼻根部，使其贴住皮肤尽快固定成形。患者颈部的面模边缘，必须使其上翘，以避免往后治疗时刮伤患者颈部皮肤。位于头顶部的面模，必须拉至底板，用顶板将面模顶至患者头部，并记录顶板此时的刻度位置，以便治疗摆位时参考。

　　3 射野范围的设置及标记

　　在机架角度位于零度时透视其鼻中隔与第一至第七颈椎是否在同一直线上，如果不在同一直线可适当调整患者其躯干背部。以使患者在接受治疗时，耳前野或面颈联合野照射和颈前切线野照射处于同一体位位置，同时用2 cm固定铅挡块遮挡脊髓时可更有效和安全。将机架角度旋转至90°或270°开始定位，如果颈部一侧淋巴结圈有铅丝标记，机架应旋至有铅丝标记一侧的水平位置，以利于准确设野。在模拟机下设置的范围。

　　3.1 面颈联合野

　　前界为同侧眼眶外缘后1.5 cm，筛窦后组和/或鼻腔侵犯时适当前移，上界平蝶窦顶。颅底骨质破坏、蝶窦、海绵窦侵犯时在病灶边缘上1 cm～1.5 cm，后界位于第一颈椎棘突后0.5 cm，下界在第4颈椎下缘水平。

　　3.2 耳前野

　　前、上界同面颈联合野，后界距斜坡下段0.5 cm～1 cm，下界下颌骨下缘0.5 cm与乳突尖连线处。

　　3.3 鼻前野

　　针对前组筛窦、鼻腔、上颌窦及眶部受侵病变，作补充剂量照射用。或对早期患者(口咽侵犯者除外)也可作为其中的主野照射，以减少双侧颞颌关节的照射剂量。上界、下界一般平耳前野上下界，左右各向中线外3.5 cm，大小一般为7 cm×7 cm，两侧眼球用挡块保护。如肿瘤侵犯一侧咽旁间隙，鼻前野偏心照射，病侧为4 cm。照射体位一般采用“颈直位”。

　　3.4 颈部切线野

　　根据颈淋巴结有否转移的情况，一般采用全颈或上半颈前切线野及下颈锁骨上区切线野。全颈前切线野边界：上界与耳前野下界衔接，一般为下颌骨下缘上0.5 cm与乳突尖连线，下界沿锁骨上缘或下缘。当锁上淋巴结转移时甚至在锁骨缘下2 cm～3 cm，外界在锁骨外端，肱骨头内缘，中间用2 cm～3 cm宽的铅挡块遮挡喉、气管和脊髓。下颈锁上前切线野：下界、外界和中间挡铅与全颈切线野相同，上界则与面颈联合野下界衔接。

　　定位操作时，如全颈前切线野或下半颈锁上前切线野上界分别与耳前野和面颈联合野下界衔接，临床没有特别说明应在颈的前后径一半位置界线相交。颈部切线野用半束照射时，上半野关闭，中心线与耳前野或面颈联合野下界衔接，下半野开野照射，左右界和下界以常规颈部切线野设野相似。

　　3.5 颈后三角区电子线野

　　定位操作在设定面颈联合野缩野前，以模拟机“十字线”为标志，旋转光栏角度(小机头角度)在患者面模上标出第1颈椎～4颈椎横突连线的走向，并贴上铅丝。面颈联合缩野定好后，按等中心治疗距离拍带有铅丝的X线片一张。电子线射野按等距离治疗体位设定，其治疗机架角度、光栏角度须与面颈联合缩野一致衔接。通常上界在外耳孔上缘或以下位置，后界与面颈联合野后界同，下界与面颈联合缩野下界一致，前界位于颈椎前缘。特殊情况需按临床不同要求设置电子线照射野。最后按该电子线射野等距离位置，拍摄带有面颈联合野与电子线野相同铅丝的X线片一张。

　　3.6 在射野面罩和体表作标记

　　鼻咽癌的头面部照射野，需在面罩上作机架零度入射点、两侧水平入射点或激光定位点做标记。射野中心轴入射点用“十”字符号标记，激光定位点用“*”字符号标记。如射线中心轴入射点与激光定位点在同一点上，则只作“十”字符号标记。对没有面罩的颈部照射野，其射野入射点或激光定位点在皮肤表面时，除用画线水作标记外，还需用医用激光枪打激光点标记。以防画线标记脱失而致照射摆位的不准确。

　　4 模拟机X线拍片

　　在模拟定位时，每一个射野范围都要进行X线拍片，以便治疗资料存档及供临床医师勾划照射靶区。所有X线拍片的放大率均为1:1.5。所拍的X线片交由放疗主管医师勾画照射靶区及设置遮挡重要器官(如脑干、脊髓、口腔、垂体及肺尖等)部分的铅挡块。以供制作个体化照射野的成模铅挡块，确保有效照射肿瘤和减少正常组织的放射性损伤。

　　我们相信，随着放射技师业务水平和技能的不断提高，通过不断加强放射技师的技术培训，必然能够确保鼻咽癌放疗模拟定位技术和治疗技术在质控和质保措施上的进一步落实，这将是提高临床放射治疗质量的一项重要环节。