颞骨HRCT在慢性化脓性中耳炎术前评估中的意义

　　作者：朱洪源 潘兆虎 陈敏芬 作者单位：317000 浙江省台州医院耳鼻咽喉科

      关键词：颞骨HRCT在慢性化脓性中耳炎术前评估中的意义

　　慢性化脓性中耳炎是临床上的一种常见病，在以往手术前影像学上多依赖乳突平片或普通CT，但在上述检查资料中获得的信息对手术的帮助相对较小，在重要精细结构上尤显不足。即使在HRCT购入后，由于放射科医生和耳科医生缺乏沟通，术前在CT中获得的信息相对较少。目前作者采用颞骨HRCT进行中耳影像学检查能很好的显示颞骨细微结构，通过回顾分析2002至2004年中耳炎手术病例110例次，研究其术前HRCT 与术中所见的对比结果，分析HRCT对中耳炎手术的术前指导意义。

　　1 临床资料

　　1.1 一般资料

　　收集2001至2004年住院手术的慢性化脓性中耳炎106例(110耳)中男66例，女40例;年龄10～66岁;胆脂瘤型60耳、骨疡型37耳、单纯型13耳;病程1～46年。

　　1.2 CT扫描方法

　　需与放射科医生做好沟通工作，让其了解经治医生的要求，并不断改进。冠状位：患者仰卧位，头后仰过伸，扫描平面与听眦线垂直，层厚1mm，间距1mm，连续扫描。水平位：仰卧位，头自然伸直，扫描平面与听眶上线平行，层厚1mm，间距1mm，连续扫描。所有病例采用冠状位CT，对需进一步了解乙状窦，面隐窝，面神经水平段或其他异常等病例，加行水平位CT。

　　2 结果

　　HRCT在发现鼓室鼓窦软组织影，天盖是否低位，鼓窦大小与术中所见完全相符(100%)。其他重要结构见表1。表1 HRCT与术中所见对比(略)

　　3 讨论

　　3.1 软组织

　　HRCT的应用为临床医生的诊断和治疗方案设计提供了极大便利，术前HRCT提供的信息与实际术中情况有着极高的诊断符合率[1，2]，亦即医生术前阅读HRCT片所获得信息对下一步的手术有着实际指导意义，可行个体化治疗。

　　HRCT的软组织(图1)检查符合率达100%，在HRCT中就能明确病变累及范围、程度,是否侵犯中耳重要结构。但对于软组织阴影进一步明确为胆酯瘤?肉芽?胆酯瘤合并肉芽?炎性渗出合并?则有一定困难[3]，作者认为在这样情况下需更多结合临床病史和体检，而不能盲目依赖CT。国外曾有学者[4]认为对于病变较轻的中耳炎患者无行CT检查必要，但本人持不同意见：例如临床检查诊断单纯型中耳炎病例，如HRCT发现有鼓窦乳突软组织影，则单纯鼓膜修补就不适合，并且HRCT可发现可能存在的中耳解剖异常，避免术中误差。

　　鼓室硬化(图2)作为慢性化脓性中耳炎的后遗症，时有在慢性化脓性中耳炎患者中出现，它可使前庭窗环韧带硬化，包饶镫骨。在HRCT中多表现为鼓室钙化影，密度不均匀，高分辨率CT可以清晰显示鼓室钙化影的形态、范围、与听小骨的关系[5]。由于该类患者多需Ⅱ期手术，Ⅰ期无听力提高可能，这样术前就可以预判患者本次术后听力恢复情况。

　　3.2 骨质 HRCT发现鼓窦天盖是否低位，准确率为100%。在人群中颅中窝高度变异很大，天盖低位会对常规的鼓窦径路手术及完壁式手术的暴露造成困难，术前的准确判断有助于术中电钻磨骨过程避免颅底脑膜的损伤，术前结合病灶范围、乙状窦、面神经等具体情况，如病灶清理困难可选择开放式鼓室成型术。慢性化脓性中耳炎并发症之一是颅内侵犯，早期可为颅底骨质破坏(图3)，这在冠状位HRCT中多能很好发现，准确率为96%。少数患者颅底骨质菲薄，HRCT中似有骨质不连续，但是术中却发现天盖完整，这估计与颅底骨质薄，CT的部分容积效应有关。HRCT发现小鼓窦或鼓窦缺如准确率为100%，这对于习惯于鼓窦径路手术的医生来说在寻找鼓窦过程中应加倍小心，最好采用上鼓室径路鼓室成型术。在慢性化脓性中耳炎中很多有乙状窦的变异[6]，水平位HRCT对乙状窦是否浅位、前移准确率为100%，这可提醒手术医生在乳突轮廓化时警惕变异乙状窦，避免损伤出血。如前移明显，则能提示完壁式手术的暴露困难。

　　HRCT发现迷路骨壁病变符合率为87%，与文献[7]报道相近。临床共手术证实迷路瘘管8例(图4)，本组发现>3mm的4例瘘管均能在CT上显示，这对于手术中瘘管的寻找定位很有帮助。而较小的瘘管4例，CT上显示相对困难，对迷路瘘管的发现率低于文献[8]，这估计与瘘管小，局部软组织阴影影响有关，但水平位CT可提示局部迷路骨质破坏侵蚀。对于有临床相应症状而HRCT未发现迷路瘘管的患者，术中发现瘘管均在外半规管，有的瘘管呈针孔样大小，需仔细辨别。

　　听小骨在中耳炎病变中的破坏是很常见的，而听小骨作为听力传递重要结构，其破坏情况直接对鼓室成型术式的选择有指导意义。HRCT对听小骨病变的显示很有帮助，颞骨HRCT可清楚地显示三块听小骨，锤砧、砧镫关节。本文中锤骨符合率为81.8%、砧骨符合率为74.5%,镫骨符合率为60% 。镫骨准确显示率较低，与文献[7]报道80.5%符合率相差较多，经分析本组发现很多镫骨周围有软组织影的病例，其在HRCT上均提示镫骨破坏或未显示，但术中发现镫骨却是完整的，这方面有待进一步探讨提高。

　　面神经(图5)作为中耳手术中的重要组成部分，一直为耳科医生所重视，面神经的准确定位及一定的手术技巧是彻底清理病灶而不损伤面神经的关键。因中耳手术更多相关的是面神经水平段及垂直段起始部，作者认为水平位CT能更好显示该部位面神经病变，并且能提供面隐窝解剖和病变信息。面神经解剖绝大多数恒定，但也可出现畸形，最常见为面神经管骨裂[9]，故术中如发现面神经骨管不完整，可能并非病变所致。文中HRCT发现面神经管骨质完整与否符合率为70%，考虑与骨裂狭小、局部软组织阴影影响、CT的部分容积效应有关。对于术前已有面瘫症状的患者，颞骨冠状位加水平位HRCT结合面神经定位检查多能判断推测面神经病变部位，对手术径路选择制定和术中注意有重要意义。面神经的另一种与手术相关畸形是面神经水平段下垂，部分遮窗，这在冠状位HRCT中能很好提示，这种情况下听力重建比较困难并很可能造成面瘫，术前应让患者对自己的听力恢复有合适的期待。

　　3.3 严重并发症

　　慢性化脓性中耳炎的颅内并发症有脑膜炎、脑脓肿、乙状窦血栓性静脉炎等。对于这类并发症患者多有严重临床表现，HRCT可准确发现病变侵犯情况[10]，可因为CT对颅内病变显示欠佳，故最好加行MRI明确颅内侵犯情况(图6)，耳科医生从而采用相应治疗方法

　　【参考文献】

　　1 Migirov L.Computed tomographic versus surgical findings incomplicated acute otomastoiditis.Ann Otol Rhinol Laryngol. 2003,112(8):675～677.

　　2 Walshe P,McCon Walsh R,Brennan P,et al.The role of computerized tomography in the preoperative assessment of chronic suppurative otitis media.Clin Otolaryngol Allied Sci， 2002,27(2):95～97.

　　3 Zelikovich EI. Potentialities of temporal bone CT in the diagnosis of chronic purulent otitis media and its complications.Vestn Rentgenol Radiol， 2004，(1):15～22.

　　4 Falcioni M,Taibah A,De Donato G,et al.Preoperative imaging in chronic otitis surgery Acta Otorhinolaryngol Ital， 2002 ,22(1):19～27.

　　5 陶建华,王振常,鲜军舫,等.慢性中耳炎及其并发症的高分辨率CT表现.中国耳鼻咽喉头颈外科,2004,11(5):297～299.

　　6 Sirikci A,Bayazit YA,Kervancioglu S,et al.Assessment of mastoid air cell size versus sigmoid sinus variables with a tomography-assisted digital image processing program and morphometry.Surg Radiol Anat， 2004 ,26(2):145～148.

　　7 程继龙,赵守琴,郭英杰,等.颞骨CT在胆酯瘤型中耳炎中的诊断价值.耳鼻咽喉头颈外科杂志，2002,9(1):16～19.

　　8 Vanclooster C,Debruyne F,Vantrappen G,et al.Labyrinthine fistulae:a retrospective analysis.Acta Otorhinolaryngol Belg,1997,51(2):119～121.

　　9 姜泗长,顾瑞,王正敏.耳科学.上海:上海科技出版社,2002.704～705.

　　10 Migirov L,Duvedevani S,Kronenberg J.Otogenic intracranial complications: a review of 28 cases.Acta Otolaryngol. 2005 ,125(8):819～822.