慢性鼻窦炎耐甲氧西林葡萄球菌对抗生素的耐药分析

　　作者：陈俊,傅爱清　　作者单位：义乌市中心医院 1. 检验科; 2. 耳鼻喉科， 浙江 义乌 322000

　　【摘要】了解慢性鼻窦炎耐甲氧西林葡萄球菌(methicillin resistant staphylococcus， MRS)的感染情况及耐药特点，为临床合理选用抗菌药物、有效控制MRS的感染提供依据。方法：　采用苯唑青霉素纸片法和琼脂筛选法，对临床分离的葡萄球菌行MRS检测，并测定了它们对20种常用抗生素的耐药谱和β内酰胺酶。结果：　72株金黄色葡萄球菌中，耐甲氧西林株占37.6%，其中产β内酰胺酶菌株占77.8%。凝固酶阴性的葡萄球菌(CoN葡菌)中，耐甲氧西林株占38.3%，其中产β内酰胺酶菌株占72.7%。MRS菌株耐药程度明显高于甲氧西林敏感葡萄球菌(P<0.05)。金黄色葡萄球菌耐甲氧西林株和凝固酶阴性葡萄球菌耐甲氧西林株多重耐药数分别为6 17种和5 15种。结论：万古霉素、利福平、丁胺卡那对MRS显示了较强的抗菌活性。万古霉素是治疗感染的首选药物，MRS的多重耐药性应引起广泛关注，需加强抗生素使用的管理和MRS对抗生素耐药性的监测。

　　【关键词】 鼻窦炎 甲氧西林耐药 葡萄球菌属 抗生素类

　　AResistance of methicillin resistant staphylococcus to

　　antibiotics for chronic nasosinusitis

　　CHEN Jun1, FU Aiqing1, ZHU Qiuping1, LOU Zhengcai2

　　(1. Department of Clinical Laboratory; 2. Department of Otolaryngology, Yiwu Central Hospital，

　　Yiwu 322000, Zhejiang, China)

　　To investigate the infective rate of methicillinresistant staphylococcus(MRS) and its resistance characteristics so as to provide a basis for the clinically rational use of antimicrobial agents and an effective control of MRS infections. Methods:　Strains of staphylococcus from clinical samples were determined by a disc agar diffusion method and MRS agar plate screening. At the same time their resistance to 20 different antimicrobial agents and the presence of βlactamase in the strains were determined. Results： Twentyseven strains of MRSA and thirtythree strains of MRSCoN were identified. The proportion of MRSA and MRSCoN was 37.6% and 38.3%, respectively. The incidence of MRSA and MRSCoN producing βlactamase was 77.8% and 72.7% ,respectively. The resistance rate showed a significant difference between the MRS and the MSS(P<0.05).The multiresistance ranged from 6 to 17 and 5 to 15 antibiotics in MRSA and MRSCoN. Conclusions: Vancomycin, Rifampin and Amikacin have effective antibacterial activity against MRS. Vancomycin is the first choice for MRS infections. Wide attention should be paid to the multiresistance of MRS, and the use of antibiotics should be better managed and the resistance of MRS to antibiotics should be further monitored.

　　[KEY WORDS] Chronic nasosinusitis; Methicillin resistance;　　Staphylococcus;　Antibiotics 鼻窦炎是常见病、多发病，临床上有急性、亚急性、慢性、急性复发性、慢性急性发作性等类型，各型发病机制并非完全相同，尤其是对于慢性鼻窦炎。

　　耐甲氧西林葡萄球菌(methicillinresistant staph ylococcus， MRS)引起的感染已遍及世界各国，成为目前医院感染的重要致病菌。MRS不仅对β内酰胺类抗生素表现出耐药性，而且对目前临床应用的绝大多数抗生素均耐药，其感染多发生于免疫力低下患者，难以治疗。虽然MRS呈世界性分布，但不同地区MRS的分离率不同，且其耐药谱也相差甚远。我们对从慢性鼻窦炎患者身上分离的葡萄球菌进行了MRS检测，同时测定了其对20种抗生素的耐药谱，以期为本地区临床合理选用抗菌药物制定正确的治疗方案。

　　1 材料与方法

　　1.1 材料

　　1.1.1 菌株 2004年5月至2006年11月从我院确诊为慢性鼻窦炎行鼻内镜手术的患者分离出金黄色葡萄球菌(SA)共72株，凝固酶阴性的葡萄球菌(CoN葡菌)86株，按常规方法重新鉴定。质控菌为金黄色葡萄球菌ATCC25923。

　　1.1.2 MH琼脂、耐甲氧西林测定琼脂、20种抗生素纸片购自杭州天和微生物制品有限公司，1?μg/片苯唑西林药敏纸片购自美国Oxoid公司，苯唑西林标准品购自美国Oxoid公司。

　　1.2 方法

　　1.2.1 金黄色葡萄球菌耐甲氧西林株(MRSA)及凝固酶阴性葡萄球菌耐甲氧西林株(MRSCoN)的鉴定 (1)普通M—H平板纸片扩散法： 配制0.5麦氏单位菌液接种于普通M—H平板，贴1?μg/片苯唑西林药敏纸片，35?℃。24?h观察结果(CoN孵育48?h)，金黄色葡萄球菌抑菌圈≥13为敏感，11 12为中介，≤10为耐药，即MRS，凝固酶阴性葡萄球菌≥18为敏感，≤17为耐药(48?h观察结果);(2)琼脂筛选法：在含4%　NaCI，6?μg/ml苯唑西林M—H平板中点种0.5麦氏单位菌液，35?℃，24?h　(CoN 48?h)孵育，只要有一个菌落生长即判断为MRS,不生长的为甲氧西林敏感葡萄球菌(MSS)。

　　1.2.2 药物敏感试验 采用KB纸片扩散法。试验严格按照NCCLS法进行。

　　1.2.3 β内酰胺酶测定 采用VITEKAMS检测仪检测。

　　1.3 统计学处理 用Fisher确切概率法直接计算P值。

　　2 结 果

　　2.1 MRS检出率 从临床分离的72株SA中检出MRSA 27株，检出率为37.6%;86株CoN葡菌中检出MRSCoN 33株，占38.3%。纸片法与琼脂筛选法结果相同。

　　2.2 MRS和MSS对20种抗生素药敏试验结果 见表1。 表 1 MRS和MSS对20种抗生素的耐药率比较由表1可见，27株MRSA、33株MRSCoN对青霉素G、氨苄青霉素均耐药，但皆对万古霉素敏感。除头孢哌酮外，MRSA对其他头孢菌素的耐药率均在37.0%以上，对强力霉素、链霉素、庆大霉素、氧氟沙星和环丙沙星耐药率均在55.6%以上，而对丁胺卡那霉素、利福平的耐药率较低，分别为7.4%和25.9%。除氨苄青霉素、青霉素G、复方新诺明、丁胺卡那及万古霉素外，对其他15种抗生素的耐药率MRSA菌株明显高于MSSA菌株，差异有统计学意义(P<0.05)。MRSCoN对氧氟沙星 、复方新诺明、链霉素、氯霉素、红霉素、庆大霉素的耐药率高于45.5%，对其他抗生素的耐药率低于45%。除丁胺卡那、头孢拉啶、复方新诺明、利福平及万古霉素外，对其他15种抗生素的耐药率MRSCoN菌株明显高于MSSCoN菌株(P<0.05)。

　　2.3 产生β内酰胺酶产酶率 SA菌株产酶率为54.2%(39/72)，MRSA、MSSA分别为77.8%(21/27)和48.9%(22/45)，两者差异有统计学意义(P<0.05)。CoN葡菌菌株的产酶率为47.7%(41/86)，MRSCoN、MSSCoN分别为72.7%(24/33)和34.0%(18/53)，两者差异有统计学意义(P<0.05)。

　　3 讨 论

　　MRS耐药机制之一是由质粒介导产生大量β内酰胺酶的获得性耐药，我们检测MRSA和MRSCoN中产β内酰胺酶菌株明显高于MSSA和MSSCoN，支持了上述结论。另外，该质粒上常常载有编码多种耐药因子的转座子，这也是MRS表现为多重耐药性的原因之一。体内细菌可以产生多种灭活酶(其中以β内酰胺酶最重要)，在抗菌药物到达作用靶位之前将其灭活分解，从而导致治疗的失败，这是细菌对抗菌药物产生耐药的主要机制。我们的药敏试验显示，β内酰胺酶的检出率高，以表皮葡萄球菌、金黄色葡萄球菌比较突出[1]。药敏结果显示，MRS对万古霉素敏感率为100%。有学者[2,3]认为，有效控制MRS感染的最好的药物是万古霉素。值得注意的是，尽管目前未见对万古霉素耐药MRSA的报道，但国内外已有报道在凝固酶阴性葡萄球菌中发现了万古霉素耐药菌[4，5]。另外，丁胺卡那和利福平对MRS具有较高的抗菌活性，可以用于治疗慢性鼻窦炎MRS感染。　MRS对青霉素类全部耐药，头孢菌素类即使对MRSCoN菌株有一定的抑菌作用，但由于体内治疗往往失败，不推荐用于治疗MRS感染。早期报道氟喹诺酮类抗菌药对MRSA有良好的抗菌作用，然而广泛应用后，其耐药性增长迅速，我们的研究也反映MRS对氟喹诺酮类药物具有明显的耐药性，基于耐药菌株不断增加，临床需慎重选用氟喹诺酮类抗菌药，除非有药敏资料为依据，否则氟喹诺酮类不宜作为治疗MRS尤其是MRSA感染的一线药物。氯霉素、红霉素、庆大霉素和复方新诺明对MRS作用较弱，临床不宜选用。　资料同时显示，MRSA与MSSA，MRSCoN与MSSCoN相比，对15种不同抗生素的耐药率差异均有统计学意义(P<0.05)。值得注意的是，27株MRSA中有16株对20种实验抗生素耐药数都高于10种，甚至有一株高达17种，而MSSA耐药数在1 9种之间。MRSCoN(1 15种)耐药数亦明显高于MSSCoN(1 8种)，表明MRS的耐药程度比MSS严重得多，这种多重耐药性给临床治疗带来了困难。由于MRS与MSS株对常用抗生素有不同的耐药谱，因此实验室应将其分别报告，以帮助临床正确选药。MRS 的耐药性主要是由于染色体介导产生特异性低亲和力的青霉素结合蛋白PBP2a所致，meca基因是PBP2a的编码基因，是MRS的主要耐药因子[6]。检出MRS株后，根据NCCLS指南提示，凡MRS菌株应报告对所有β内酰胺类药物(包括青霉素类、头孢类，含酶抑制剂的复方制剂、碳青酶烯类、单环β内酰胺类)耐药，而不考虑体外的敏感性。所以开展MRS菌株的检测和报告，对临床正确选择抗生素有重要意义[7]。尤其是对于慢性鼻窦炎患者，如何有效地控制金黄色葡萄球菌产酶株感染，应对它的耐药性的发生和发展认真研究。