小儿气管支气管异物取出术88例报告
发表时间：2010-10-15 浏览次数：472次
作者：伍启刚， 戴熙善 作者单位：郧阳医学院附属太和医院耳鼻咽喉科，湖北 十堰 442000
【关键词】 耳鼻咽喉科
小儿气管支气管异物是耳鼻咽喉科危急重症之一，其治疗以手术为主。本文回顾性分析1997年6月～2004年6月我科88例小儿气管支气管异物取出术的临床资料，旨在总结小儿气管支气管异物手术治疗体会。
1 资料与方法
1.1 一般资料88例患儿中男56例，女32例，年龄11月～6岁，病程1 d～4月，异物位于主气管8例，右支气管56例，左支气管22例，两侧支气管2例。异物的种类多为植物类异物，共79例(89.7%)，其中花生米57例;另外塑料制品类异物6例，其他类异物3例。
1.2 治疗方法88例气管支气管异物均在硬质支气管镜下取出，其中全身麻醉下取出51例，无麻醉下取出37例。根据患者的年龄及异物种类的不同选用不同型号的国产Negus支气管镜和适宜的异物钳，在直接喉镜下导入支气管镜，窥及异物后钳夹取出。
2 结果
行一次性支气管镜检异物取出术者81例，行二次或二次以上支气管镜检异物取出术者6例，1例行支气管镜检探取异物因肉芽包裹未成功，后经外科开胸手术取出。术中出血6例，喉水肿阻塞4例。
3 讨论
3.1 手术时机的选择小儿气管支气管异物是耳鼻咽喉科急症，原则是尽早将异物取出。对合并肺部感染、脱水、电解质紊乱、酸碱失衡及心衰等全身情况差者，给抗生素、激素、给氧及支持治疗予以纠正，以提高患者对手术或麻醉的耐受性，若患者有严重的气道阻塞或缺氧表现，则应尽早手术。本组18例病情严重者入院后立刻手术。对于已在支气管镜下取异物失败的患儿，因气管内粘膜已出现创伤肿胀或异物已被推入到支气管的深部，异物与支气管粘膜无间隙，强行取出可能再次失败，甚至可能出现气胸、纵隔气肿、皮下气肿等并发症，在严密监护下使用抗生素几日后再手术，取出成功率则较高。
3.2 麻醉选择在Jacksons时代，气管异物取出皆在无麻醉状态下施行，但随着麻醉技术的普及和发展，全身麻醉用于气管、支气管镜检查者日益增多[1]。现多数人主张气管及支气管异物均应在全麻下手术，无麻仅在紧急情况下使用。在无麻下手术，要求操作者应有较高的技术水平，尽快地取出异物，因时间过久，易发生术后喉水肿等情况(一般不宜超过30 min)。在全麻下，患儿安静、咳嗽少，肌肉较松弛，喉反射减弱或消失，行支气管镜检查操作时可避免或减轻迷走神经反射，并可耐受较长时间的检查与取出操作。本组全麻下手术51例，个别病例支气管镜检查时间有所延长(超过1 h)，术后也未因喉水肿而行气管切开。由于术前、术后及时使用激素，因喉水肿而行气管切开者明显减少，本组喉水肿阻塞4例均未行气管切开。因此，对于诊断不明确或预计手术操作需时较长者及特殊类型的小儿气管支气管异物，应在全麻下手术[2]。
3.3 支气管镜检查异物探取术者术前应充分了解患者的病情，对不同形状、质地、结构的异物采用不同的钳取方法。对花生米异物采用钳页扁平钳齿细的异物钳，蚕豆用抱式钳，金属等质硬异物选用鳄鱼钳。术中动作要灵巧，不可盲目钳取。对大而通过声门困难的异物可分次钳取，如不能分次钳取者，可将支气管镜镜唇尽量靠近异物，钳紧后连同支气管镜一并取出，同时必须准备好喉镜，以备取异物变位窒息之急需。对于一侧主支气管内较大而质脆异物，也可先将其夹碎，分次从镜中钳取，以防发生变位性窒息。对异物大又不能夹碎也不易通过声门者，可行气管切开取出。异物在气管内存留时间长，局部炎症明显或伴有肉芽增生，术中易发生出血，出血可影响镜下视野，妨碍进一步操作，可将肾上腺素棉片用异物钳夹住压于出血区域，避免盲目钳取。本组6例患者经行二次或二次以上支气管镜检查异物才完全取出，可能与术中出血，前行镜体压迫止血时超越异物，退镜时因血液影响光源而遗漏异物有关。有时肉芽包裹异物，钳取异物过程中往往引起局部明显出血，给取出异物带来因难。本组1例因肉芽包裹异物，二次行支气管镜检探取异物未成功，后经外科开胸手术取出。同时，有下列情况应考虑再次行支气管镜检查术：①已知异物未取出;②仍有呼吸道症状与体征，如咳嗽、发热等，胸部X线提示有异物征象，如肺气肿、肺不张、迁延性肺炎等。
【参考文献】
[1] 黄选兆.全身麻醉下呼吸道异物取出术[J].中华耳鼻咽喉科杂志，1996，31(5)：316-318.
[2] 张亚梅，张振英.特殊类型的小儿气管支气管异物的处理[J].中华耳鼻咽喉科杂志，2001，36(3)：231-234.
