低温等离子射频消融术治疗老年阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征的护理

　　作者：许晶 杨春华 佟丽芳 刘晓杰 作者单位：吉林大学中日联谊医院耳鼻咽喉头颈外科，吉林 长春 130033

　　【关键词】 射频消融术;阻塞性睡眠呼吸暂停低通

　　我科利用可控低温等离子射频消融辅助上气道手术(CAUP)治疗阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征(OSAHS)，取到了满意的效果。本文收集了27例成人OSAHS 手术患者病历资料,对患者围术期面临问题进行了分析和总结。

　　1 资料与方法

　　1.1 研究对象

　　选择2005年8月～2007年6月住院老年患者27例，其中男21例，女6例，年龄65～78岁，平均年龄71.5岁。均有OSAHS的典型症状，如打鼾，夜间憋气及白天困倦，嗜睡，经多导睡眠监测符合2002年杭州会议制定的OSAHS诊断标准〔1〕，并伴有不同程度的扁桃体肥大，咽腔狭窄，鼻腔狭小，在27例老年病人中伴有下鼻甲肥大者20例，鼻黏膜充血肥厚者6例。体检有高血压、心肝肾疾病者24例。应用多导睡眠监测睡眠情况，并作记录，以备手术参考。选择手术标准：白天嗜睡，夜间打鼾，呼吸变化指数>20，夜间有明显的缺氧(血氧饱和度<90%)。

　　1.2 术前准备

　　1.2.1 患者准备

　　除常规检查外，还要查头部CT排除重要脏器病变，CT检查和纤维喉镜和鼻窦镜检查咽喉部，注意鼻腔鼻窦、口腔黏膜、牙龈的潜在性病变，在术前进行针对性治疗。关注全身情况，患有冠心病的患者术前2～3 d口服硝酸山梨酯10 mg，每日3次，高血压患者给与降压治疗，术前3～5 d预防性给予全身性抗生素应用，每日2次刷牙，饭后漱口，保持口腔清洁。术前30 min给予阿托品0.5 mg肌注，以减少口腔分泌物的产生，利于手术的进行。

　　1.2.2 器械准备

　　射频消融仪，等离子射频刀头，备好负压吸引器，吸痰管，吸氧管，扁桃体手术包(以便术中出血用)，急救药品及器械，心电监护仪，麻醉药品(0.5%～1%丁卡因50～100 mg，2%利多卡因，盐酸肾上腺素，生理盐水)。

　　1.3 手术过程

　　根据老年0SAHS上呼吸道结构异常的特点及因此而形成睡眠呼吸暂停平面，应用美国杰西医疗有限公司生产低温等离子射频刀头，对可能引起呼吸道狭窄阻塞的不同层面黏膜组织减容术治疗。首先告知老年患者，不要紧张，保持良好的心理状态，有不适立即告知医护人员 ，建立静脉通路，吸氧，心电监护，急救器械及药品处于备用状态。患者取半坐位，常规消毒及铺无菌巾，以0.5%～1%丁卡因50～100 mg分3～4次咽喉部及鼻腔黏膜表面麻醉，2%利多卡因局部黏膜麻醉，麻醉时应注意观察患者有无不适，注意心电、心率情况。选择合适的等离子刀头，一般一个部位黏膜下使用射频消融的时间不超过8～10 s，在手术中随时提醒医生，以免造成不必要的损伤和老年患者的不适，并随时擦拭刀头，以保证刀头在手术消融时处最佳状态。需要鼻甲消融的按下甲常规手术准备，随时提醒患者有分泌物及时吐出，勿咽下，以免造成胃部不适，同时能正确计算出血量。在心电监护，吸氧下行此种手术。手术结束后，彻底清除口腔及鼻腔的血性分泌物，同时检查有无出血倾向，观察并询问患者有无不适，术后观察20 min左右，通知病房护理人员备好床铺、气管切开包，氧气，止血器械及药品等，迎接患者从手术室返回病房。

　　2 围手术期护理

　　2.1 心理护理

　　根据高龄患者的心理特点，认真做好术前教育，说明手术的安全性和必要性，消除高龄患者对手术的顾虑，同时告知手术中可能出现的不适及患者自身配合的方法，由于较响的鼾声影响自己和别人的休息，同时睡眠质量下降导致白天嗜睡，注意力不集中，记忆力差，影响了正常生活质量，而易怒焦虑。我们安排患此种疾病的患者住一个房间，消除影响他人的自责心理，并能够加强病友间的沟通交流。对耳聋听力下降不能正常交流的患者利用文字和手势等方式，互通信息，交流情感产生共识，由于老年人的记忆力、理解能力、接受能力等均明显下降，所以必须向老年人反复讲解疾病的病因，发展后果，同时也告知患者OSAHS是一个长期的疾病过程，手术只是去除了发病因素，而想要巩固疗效还要靠不断改变不良的生活习惯，加强体育锻炼，戒烟酒，减肥，治疗高血压、高血脂等慢性疾病，才能达到更理想的治疗效果。

　　2.2 心电监测

　　回病房后，仍需心电监护2 h，密切观察生命体征，尤其是心率和血压变化，对伴有心血管等疾病的患者，及时给予低流量吸氧，侧重心电图STT变化的观察，及时发现无症状性心肌缺血并及时处理。局部创面有无渗血、出血、疼痛，如有异常随时救治，局部可给予冰敷或应用止痛剂。

　　2.3 呼吸监测

　　严密观察呼吸功能的改变，注意呼吸的快慢、深浅、持续监测血氧饱合度，使其保持在正常范围，发现异常及时报告医生。

　　2.4 预防感染

　　除全身应用抗生素外，口腔护理是预防和控制感染的基础操作之一〔2〕,指导患者正确刷牙，早晚各1次，生理盐水或离子水含漱，含漱次数>5次/d，尤其在睡前含漱时间不可少于3 min。口腔雾化吸入每日2次。对于下鼻甲肥大进行下鼻甲消融术后拔除高分子海绵后观察无渗血后应用洗鼻器洗鼻，每日2次。清理鼻腔去除结痂和分泌物，保持鼻腔清结干燥，防止术后感染至关重要。

　　2.5 健康教育指导

　　本组老年OSAHS患者中有24例老人有不同程度的高血压，每日定时量血压，以便于观察血压的动态变化，强调服药的重要性，当血压降至正常水平时仍需继续服用维持量。老年患者平时运动量少，可作轻微的有氧运动项目，如慢跑，散步，骑自行车，游泳，打太极拳，根据自身情况制定不同的运动方式。据报道肥胖的程度与OSAHS病情的严重程度有一定的相关性〔3〕，因为肥胖颈部脂肪堆积，咽腔狭小，咽喉部横截面积减少，睡眠时咽喉部塌陷可能性增大，呼吸阻力增加〔4〕，另外腹部脂肪堆积，影响膈肌运动，影响呼吸，有资料显示，患者体重减轻10%，呼吸暂停次数减少大约50%，减肥是预防OSAHS重要手段。合理的饮食搭配，提倡低脂肪，适当的蛋白质，碳水化合物，纤维素等，能加快食物通过消化道，减少热量和脂肪的吸收，加强锻炼,运动从低强度、小运动量开始，掌握和制定一套适合本人的运动饮食，戒除烟酒，因为烟可使呼吸道黏膜抵抗力下降，加重呼吸道阻力，使呼吸暂停次数增加;酒精可抑制中枢神经系统，使反应迟钝，肌肉松弛，张力下降，舌根后坠，咽部组织内陷，导致呼吸道狭窄，加重睡眠呼吸暂停。预防感冒，保持口腔及鼻腔的通畅，定期复查。

　　3 结果与讨论

　　27例老年患者中有3例术后呼吸紊乱指数、最长呼吸暂停时间、动脉血氧饱和度改变不明显，但主诉困倦，乏力，嗜睡，注意力不集中明显改善，鼾声也明显减小，由4级转为2级或3级，其他患者呼吸紊乱指数、最长呼吸暂停时间、血氧饱和度有明显改善。本组27例无窒息发生，仅有3例表现胸闷，心前区不适，血压升高，鼻阻塞感，经及时处理手术成功。

　　目前证实OSAHS是高血压，冠心病及脑血管意外的危险因素〔5〕,其中90%以上是由于缺氧及高碳酸血症引起全身不同程度的多脏器损伤，严重影响了人们日常工作和生活，已成为危害人类健康的重要公共卫生问题〔6〕。以往的传统手术方法治疗老年呼吸睡眠暂停综合征难度大，手术风险高，痛苦多，特别是高龄老年患者其心肺肝肾、胃肠功能及免疫功能均有下降，且老年患者同时患有多种疾病，病情复杂，术后并发症多。而采用低温等离子射频消融术治疗OSAHS是目前最佳的手术治疗方法。同时精心治疗和护理，有效降低手术风险，减轻手术并发症，会让更多老年患者提高生活质量，延长生命。

　　【参考文献】

　　1 中华医学会耳鼻咽喉科分会，中华耳鼻咽喉科杂志编委会.阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征诊断依据和疗效评定标准暨悬雍垂腭咽成形术适应症〔J〕.中华耳鼻咽喉科杂志，2002;37(6);4034.

　　2 王苏莉，王风玲.喉手术的护理进展〔J〕.中华护理杂志，1997;32(27):1179.

　　3 董 燕，柏亚玲，娄 皓.健康教育对阻塞性睡眠呼吸暂停综合征患者术后生活质量影响的调查及分析〔J〕.中国实用护理杂志，2007;22(4):3646.

　　4 朱巧英，刘加良.颈围与阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合症关系研究〔J〕.护理学杂志，2003;18(8):5789.

　　5 张连山，魏伯俊，王 轶.术前预防性气管切开的适应症〔J〕.中华耳鼻咽喉科杂志，1995;30(30):13941.

　　6 沈小芳,胡宏宇,兰 兰.阻塞性睡眠呼吸暂停综合症的术后护理〔J〕.中华护理杂志，1999;34(1):746.