经鼻内镜自体鼻中隔软骨修复纸板缺损的临床观察
发表时间：2010-06-13 浏览次数：423次
作者：郭庆生 赵芹芳 杨春辉 作者单位：河北省张家口第四医院耳鼻咽喉头颈外科，河北 张家口 075000
【摘要】 目的：探讨经鼻内镜筛窦进路利用自体鼻中隔软骨修复因外伤而致的眶纸板缺损的适应症和临床处理的基本原则。方法：回顾性分析36例眶壁骨折患者，其中单纯眶纸板骨折28例，眶纸板骨折缺损+鼻骨骨折8例。全麻下经鼻内镜暴露眶内侧纸板缺损区域，根据纸板缺损的面积取自体鼻中隔软骨修复。并总结分析其疗效。结果：36例有眼球运动障碍患者，32例恢复正常，4例仍有不同程度复视;29例并发眼球内陷者，25例得到充分矫正，4例较术前明显改善。8例鼻骨骨折同时复位，手术均Ⅰ期修复成功。无并发症发生。结论：对于伴有眼球内陷大于3mm的眼球运动障碍的击出性眶壁骨折应在伤后1～4周内手术，内镜下术区暴露充分，自体鼻中隔软骨的修复，安全可靠。
【关键词】 鼻修复外科手术 鼻中隔
内镜鼻眼相关手术起源于80年代末期，鼻、眼由于其解剖的相关性，在外伤、炎症、肿瘤等疾病的发生、发展和转归方面，紧密联系，形成了一门新型的边缘学科：鼻眼相关外科学。随着内窥镜鼻窦外科的成熟和深入，鼻内窥镜逐步超越了鼻窦手术的范畴，一些内窥镜鼻窦外科学者在熟练开展内窥镜鼻窦手术和系统掌握鼻眼相关手术解剖的基础上，探索经鼻内进路完成鼻眼区域的部分手术，使得手术向着微创、简单、外观美观的方向发展。我们从1996年起，开展了经鼻内镜筛窦进路利用自体鼻中隔软骨修复因外伤而致的眶纸板缺损手术36例，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
1996.5～2006.6月，我院收治的因击出性眶壁骨折而行鼻内镜筛窦进路利用自体鼻中隔软骨修复眶纸板缺损手术36例。男31例，女5例;年龄16～58岁;病程1～90d;左眼20例，右眼16例。临床表现：眼眶和面部皮下淤血、肿胀、球结膜充血或结膜下出血，36例主诉有复视症状，检查均有不同程度的眼球运动障碍，29例并发眼球内陷。所有病例均经眶部CT冠状位扫描证实有眶内侧壁骨质不连续，并可见眶内容向内突入筛窦内，30例存在内直肌嵌顿，并发鼻骨骨折8例。
1.2 手术方法
1.2.1 手术设备 日本OLYPUS鼻内镜，德国Wolf鼻窦手术器械及电视监视系统，双极电凝等。
1.2.2 手术在全身麻醉和控制性低血压下施行，全部病例均采用Messerklinger进路。保留筛泡表面粘膜，仔细清除筛泡及纸样板骨片，切勿撕扯，更不能用吸割器清理粘膜组织，全面暴露纸板缺损区域。用扁桃体剥离子还纳突出的眶内容，内镜下看清缺损范围，用粘膜刀沿缺损的纸样板残缘外侧分离眶骨膜约2～3mm。向眶尖部要少分或不分,同时牵拉内直肌，内镜下检查如有粘连，可行内直肌粘连松解术。
1.2.3 常规内镜下鼻中隔矫正术，取鼻中隔软骨片为移植片，移植片应大于纸板缺损区，移植片周边用刀修成楔形刃状，边缘大于纸板缺损区1～2mm，向眶尖方向放置的移植片修成凹形，避免移植片移位挤压视神经。
1.2.4 充分止血，将移植片先由缺损区上后缘植入纸样板与眶骨膜之间，用剥离子推挤移植片前下端，将其嵌入纸样板与眶骨膜之间，用筛泡及纸样板的粘膜尽量覆盖移植片区域。明胶海面压迫后，碘仿纱条填塞术腔，12d后抽取。
2 结果
术后局部反应轻，均Ⅰ期愈合。随访3～6个月，36例有眼球运动障碍患者，32例恢复正常，4例仍有不同程度复视;29例并发眼球内陷者，25例得到充分矫正，4例较术前明显改善。8例鼻骨骨折同时复位，手术均Ⅰ期修复成功，未见移植片感染或坏死发生，无视力丧失，眼球偏移等并发症。CT检查解剖结构恢复正常。
3 讨论
眼眶击出性骨折常见的损伤部位是眶内侧壁或下壁。本文对36例眶内侧壁患者行鼻内镜筛窦进路自体鼻中隔软骨修复术，本组病例中24例在伤后保守治疗1周后手术，8例保守治疗2周后手术，2例3周后手术，2例伤后1～3个月手术。在手术时间的选择我们认为应对患者的生命体征、颅脑损伤、视功能、鼻功能等的综合评价前提下行保守治疗1～4周内行手术治疗，原则上早期手术可避免疝入鼻窦内的眶组织由于淤血、炎症、坏死、纤维化以及粘连等原因导致眼球内陷及永久性复视。但国内报道伤后1周内眶内出血肿胀，反应严重，不宜手术，最好是在伤后7～10d消肿后进行[1]。实际当中患者很难得到及时诊治，所以根据患者具体情况，手术时间可以放宽。手术适应症的选择：①视觉障碍性复视持续性存在;②眼球内陷≥3mm;③CT扫描内直肌嵌顿，眶内侧壁缺损≥20mm;④被动牵拉试验阳性。
在眶壁骨折的修复重建中最理想的材料应具备以下特征：良好的结构支撑，易于塑形，易于安放和固定，不易继发感染，无排异反应等，常用的有自体髂骨、硅橡胶、特佛龙、钛合金网等[2]。人工材料的排异与高成本仍是目前主要问题，尽管人工材料如纳米羟基磷灰石(nanohydroxyatite，nHA)，生物活性材料的成分与天然骨相当接近，能与人体骨骼组织形成化学键结合，但nHA材料的基础和应用研究仍在进行[3]。国内有采用上颌窦前壁自体骨移植治疗眶底壁骨折的报道[4]，但上颌窦前壁骨片，采取大小受限，且中间薄四周厚，不易切取，不宜塑形修整。本文应用自体鼻中隔软骨做移植片，取材面积大，有弹性，可塑且易安放。利用鼻内窥镜技术的优势为手术提供了良好的可视性，经鼻内窥镜处理鼻眼相关疾病，与传统的鼻外进路比较，有如下优点：①手术进路直接、组织损伤小、术中出血少，手术时间明显缩短;②不必作颅面部切口;③尽管在深部操作，但视野比较清晰，大部分操作均可在直视下进行，减少了并发症;④术后封闭进路的方法简便，康复快。缺点：①术者需单手持镜，单手操作，止血、吸引和手术操作不能同时进行。但是新近逐渐在临床使用的XOMED全自动带吸引手术电钻和切割器基本解决了这个问题;②眶尖部有许多重要的神经、血管，如视神经、眼动脉、动眼神经、滑车神经、外展神经等，在眶尖部、蝶窦外侧壁进行手术时，不小心就容易发生意外损伤，引起严重和善后非常困难的并发症，严重可危及病人的生命。所以该类手术不宜使用切割器。
经鼻内镜筛窦进路利用自体鼻中隔软骨修复因外伤而致的眶纸板缺损，是以鼻眼相关的解剖、生理、病理学为基础结合临床实践经验而设计的术式，利用自体鼻中隔软骨修复缺损的眶纸板，不产生排异。应用筛泡及中鼻甲粘膜覆盖移植软骨，以防软骨坏死，同时可行内直肌嵌顿复位或粘连分离，此法主要用于眶内侧纸板缺损的修复。术后眼球活动功能良好，操作简单，取材方便，并发症少，易于推广，实用价值高。
【参考文献】
1 孔维佳.耳鼻咽喉科学[M].北京：人民卫生出版社，2002.4647
2 关兵，董震，杨占泉，等.击出性骨折的诊断及治疗(附18例报告)[J].中国耳鼻咽喉颅底外科杂志，2002，8(3)：168170
3 Murugan R，Ramakrishna S.Biuresorbable composite bone paste using polysacohuride based on hzdroxyapatite [J].Bimaterials，2004，25：38293835
4 王宗贵，金春顺，陈欧，等.上颌窦前壁自体移植治疗眶底壁骨折[J].中国耳鼻咽喉头颈外科，2006，12(13)：838834
