喉气管狭窄16例临床分析
发表时间：2010-05-21 浏览次数：481次
作者：郝建海，孙文海 郝建海(1975)，男，在读硕士研究生,主治医师。 作者单位：(青岛大学医学院附属医院耳鼻喉头颈外科，山东 青岛 266003)
【关键词】 喉气管狭窄 临床分析
喉气管狭窄是耳鼻咽喉科难治病症之一, 病因复杂,治疗上尚无能适应各类病人的统一标准方法。临床治疗虽多种多样, 但疗效却不能肯定。1989—2005年，我科共收治喉气管狭窄病人16例, 现将其发病原因及防治措施分析报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
喉气管狭窄病人16例，男10例, 女6例;年龄5～52岁, 平均31.8 岁。病人均行颈部侧位X线及纤维喉镜检查，其中有8例行颈部CT检查,其余因诊断较明确而未行CT检查。症状为呼吸困难及声嘶。喉部气管检查有不同程度的瘢痕增生, 组织结构粘连, 声门下气管内有瘢痕及灰白色肉芽组织。按COTTON(1989) 分度标准，Ⅱ级狭窄13例(管腔狭窄70%～90%)，Ⅲ级狭窄3例(管腔狭窄>90%)。病程50 d～30年。有12例为声门下及气管狭窄, 仅4例为单纯声门区狭窄。发病原因：颈部外伤6例，甲状腺肿瘤切除术后2例，气管切开术后4例，气管插管后3例，喉结核1例。 狭窄部位：喉部2例，喉颈段气管2例，颈段气管11例，颈及胸段气管1例。
1.2 治疗方法及结果
单纯用“T”形硅胶管行喉气管狭窄扩张治疗者5例，术后6～9个月均拔掉气管套管，恢复喉气管功能;7例行喉气管成形(包括1例行胸乳肌锁骨肌皮瓣修补)并置硅胶管扩张，其中有5例半年后拔气管套管，另外2例随访1年后未能拔套管;1例先后入院4次行气管扩张术，最终因气管内有肉芽伴憋气未能拔管;1例由于年龄小，气管切开后带气管套管出院，待成人后行二次手术;1例转胸外科行气管端端吻合术;1例气管切开术后行气管成形术后再次入院行气管扩张术。
2 讨论
喉气管狭窄系由于颈部外伤或感染及其他原因引起瘢痕挛缩或声带外展麻痹的结果, 它严重地损伤喉气管呼吸、发音等生理功能, 甚或危及病人生命。喉气管狭窄的病因分先天性和后天性。后天性喉气管狭窄以外伤最多见,其次为医源性损伤(如气管切开术后、喉气管插管损伤)、喉气管肿瘤手术后及喉气管的特异性感染、化学腐蚀伤等[1]。
本组病例中因颈部外伤致狭窄者6例。外伤性喉气管狭窄主要是由于喉气管黏膜水肿、血肿、撕脱，喉气管软骨支架骨折、移位、缺损、错位愈合，继发感染，纤维结缔组织增生，瘢痕挛缩等所致[2]。外伤引起喉气管狭窄程度, 视甲状软骨、环状软骨的破坏程度和黏膜缺损多少而定。严重者软骨支架塌陷, 喉腔内几乎完全为瘢痕组织所充填, 极少或完全丧失黏膜, 则喉气管成形非常困难，所以应在外伤后尽早处理，尽可能保留喉气管的支架和黏膜[3]。外伤性喉气管狭窄的诊断并不困难, 关键是明确喉气管狭窄和喉部损伤的范围及程度。术前仔细地询问受伤史中外力性质、作用方式等，喉部检查特别是纤维鼻咽喉镜或电子鼻咽喉镜检查和薄层扫描, 对手术有指导意义。根据术中所见, 可决定术后拔扩张管时间。
本组由于医源性因素致狭窄者7例，其中气管切开术后4例，气管插管后3例。如何在医疗中避免引起喉气管狭窄，医生对本病的重视，规范的操作，足够的经验是必要的。部分医师对颈部外伤认识不足，特别是闭合性喉气管外伤，忽视了喉痛、声嘶、咯血、轻度呼吸困难等喉软骨损伤的表现，没有行进一步检查;在处理多发伤时, 没有耳鼻咽喉科医师参与, 只注意脑、胸、腹部脏器的处理,对喉部损伤不予处理。或急救处理时只满足于行气管切开,延误早期修复，而致喉气管狭窄。因此，在处理喉气管外伤时应该做全面的检查，如有必要及时请相关科室会诊，在解决通气后还应考虑恢复喉部的发音等功能。本组病例除1例为外伤后4 h来本院就诊，其余均为伤后2月—3年并均已在当地进行诊治，可能是由于当地急救医师处理不当最终致喉气管狭窄，增加了以后治疗的难度，所以凡伴有黏膜撕裂、软骨暴露以及骨折错位或气管断裂者应在伤后2 周内早期修复。外伤性喉气管狭窄应尽早接受手术, 术中尽可能保留喉气管软骨，尽可能切除瘢痕组织, 修复黏膜创面,选择合适的扩张管进行有效、足够时间的扩张, 定期随诊检查, 调整扩张管位置,以恢复喉的发声、呼吸等生理功能。
关于喉气管狭窄的诊治，颈侧位X线摄片是最基本的方法, CT是一项已经被广泛应用的检查，可了解喉结构、气管狭窄的情况。通过间接喉镜、直接喉镜或纤维喉镜检查, 可了解喉狭窄的具体部位、形状与程度。但没有哪一项检查是完美的，只有各项检查互相配合才能给医生提供较为客观的结果。在本组的治疗中用“T”形硅胶管行喉气管狭窄扩张治疗是一种方便、效果可靠的方法，根据狭窄的范围和程度合理选择喉气管成形术及修补术会收到比较好的效果。本组13例使用“T”形硅胶管扩张，有9例获得满意效果，恢复了正常的喉气管功能。与其他整复术相比,“T”形管是较理想的整复喉气管狭窄的支撑器, 对组织刺激轻微, 长期佩戴病人无不适感，对黏膜无毒性, 无异物排斥反应, 能支持修复或重建气道组织复位愈合。“T”形管的长短可根据实际需要任意剪裁。根据病情严重程度以及手术处气道的具体情况,可选择“T”形管的留置与否以及留置的时间长短。本组病例中有1例5岁病儿，在气管切开后带管出院，待成人后行二次手术。对于小儿喉气管狭窄的处理较少，还缺乏经验，需要在以后的工作中积累经验。
总之，喉气管狭窄病因、临床表现、程度复杂多样，治疗方法多样，如何减少发病、提高治愈率还有待进一步研究。
【参考文献】
[1]陈文弦. 喉气管狭窄的预防及治疗[J]. 中华耳鼻咽喉科杂志, 1997,32(4):252.
[2]MCCAFFREY T V. Management of subglottic stenosis of the adult[J]. Ann Otol Rhinol Laryngol, 1991,100:90.
[3]成诗银,陈文弦,刘文中,等. 喉气管瘢痕性狭窄——附186例病因分析[J]. 陕西医学杂志, 1994,23:3234.
