鼻内镜下手术切除鼻腔鼻窦内翻性乳头状瘤15例临床分析
发表时间:2010-05-14 浏览次数:461次
作者:徐红伟 胡乐农 刘晓华 作者单位:323000 浙江省丽水市中心医院
【关键词】 鼻内镜
鼻腔鼻窦内翻性乳头状瘤(N1P)属上皮源性良性肿瘤,占鼻腔肿瘤的0.5%~4.7%[1],具有侵袭性、易复发、及易恶变的特点。手术切除是治疗N1P的最佳选择。既往常采用鼻侧切开术,柯一陆手术及鼻内径路肿瘤切除术。近年来随着鼻内镜技术的发展,以及CT在鼻腔及鼻窦病变准确定位应用,为鼻内镜下准确、彻底切除N1P提供了条件。2002年1月至2005年6月本科开展鼻内镜下手术切除N1P 15例,现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
15例患者均有病理证实为鼻腔内翻性乳头状瘤,有2例术前病检示鼻息肉,其中男12例,女3例。年龄30~68岁,平均50.2岁。所有患者病变均为单侧。主诉均有鼻塞,其中伴有流脓涕13例次,头痛4例次,嗅觉下降5例次,涕中带血4例次,反复出血1例次。所有患者术前均行鼻窦冠状位CT检查以及鼻内镜检查。鼻窦CT表现为一侧鼻腔鼻窦内软组织肿块,密度均匀、形态不规则。肿瘤病变局限于鼻腔内1例,侵入筛窦,见上颌窦自然窦口扩大并有阻塞7例,上颌窦内侧壁骨质见吸收影,并突入上颌窦内7例。鼻内镜检查见鼻腔肿物表面粗糙,呈疣状或颗粒状,质脆,触之易出血。按krouse[2]方法将所有患者分级:I级1例,II级13例,III级1例。
1.2 手术方法
12例患者在局麻下手术,3例在全麻下手术(其中1例为第1次术后复发者)。局麻患者双鼻腔用1%的卡因及1‰肾上腺素纱条或棉片,分3次收缩并局部粘膜表面麻醉,必要时辅以1%利多卡因针局部浸润麻醉。全麻患者用1‰肾上腺素纱条或棉片收缩鼻腔粘膜。15例患者均在内镜下手术,行钩突切除筛窦开放,上颌窦窦口扩大,上颌窦内侧壁可大部分切除,术中充分扩大上颌窦中鼻道开口,向后至上颌窦后壁,上至眶底,下至下鼻甲上缘,前至鼻泪管,扩大开口后,在70°-0°镜直视下彻底切除肿瘤,其中1例肿瘤基底浸润下鼻甲上端者,先行双极电凝烧凝肿瘤周缘鼻甲,再予切除,1例肿瘤在筛房范围较广,故行中鼻甲部分切除,并咬除部分筛房外侧的纸样板。其中9例联合柯一陆切口,1例累及上颌窦底者,将上颌窦内病变粘膜彻底清除。2例合并有鼻中隔嵴突,4例合并有对侧鼻窦阻塞性炎症,同期在内镜下手术治疗。
2 结果
15例患者术后随访6~36月,其中5例随访6个月,5例随访1年,3例随访3年,1例随访9个月,均未见复发,而另1例术后1个月发现术腔有颗粒状淡红色新生物,病检示瘤体复发,故再次在全麻鼻内镜下联合柯一陆切口行扩大切除术,半年后复查,未见复发。术后有6例患者出现鼻腔干燥不适,经生理盐水滴鼻后症状缓解,4例术腔感麻木不适,3例1个月后消失,1例2个月后消失,无其他手术并发症出现。
3 讨论
鼻腔鼻窦内翻性乳头状瘤为一较少见疾病,多为一侧患病,呈局部侵蚀性生长,病变最常见于鼻腔外侧壁和中鼻道,常累及上颌窦、筛窦及蝶窦,其病因及发病机制至今不明,治疗以手术切除肿瘤为主。由于该肿瘤具有局部侵蚀性强,复发率高及可能恶变等特性,故彻底切除肿瘤为手术的关键。近年来,随着鼻内镜外科技术的日渐成熟,手术器械的不断更新及影像学鼻窦CT在鼻腔、鼻窦病变的准确定位,为内镜手术准确、彻底地切除瘤体提供了可能。许庚等[3]早在1996报道了内镜下成功切除N1P,并认为该术式与鼻外进路的治疗效果无明显的差异。
本组15例NIP患者均在鼻内镜下手术,取得较为满意的效果,仅1例复发。作者认为:筛窦上颌窦是NIP最常侵犯的部位,病变均在鼻腔外侧壁沿上颌窦窦口生长,向上可侵及筛窦,向下可侵及下鼻甲,向外浸及上颌窦内侧壁,渐向底壁。手术重点放在上颌窦窦口周缘的处理,窦口应尽可能扩大甚至可完全切除上颌窦内侧壁,因上颌窦内上部、底部为鼻腔进入鼻内镜的相对“盲区”,则可联合柯一陆进路,如侵入上颌窦内,需行上颌窦内病变肿瘤及粘膜彻底清除,此外筛房应尽可能彻底开放,中鼻甲可部分或全部切除,如遇肿瘤基底累及筛窦外侧壁者可相应去除纸样板。然而由于施行手术的患者数量较少,经验积累不足,且患者局限在I~II级为多,手术经验仍需不断总结。作者认为鼻内镜下行NIP切除术具有视野清楚,损伤轻微,并发症少,复发率低,面部不留瘢痕,术后随访方便,多数患者能在局麻下手术,费用明显降低,可同期处理鼻腔鼻窦其他病变等优点,故值得推广。
【参考文献】
1 黄选兆,汪吉宝.实用耳鼻咽喉科学. 北京:人民卫生出版社,1999.269~270.
2 Krouse JH. Development of a staging system for inverted papilloma. Laryngoscope, 2000, 110:965~968.
3 许庚,李源,史剑波,等. 经鼻内镜鼻腔鼻窦内翻性乳头状瘤切除术. 中华耳鼻咽喉科杂志,1996,31:237~239.