重型颅脑损伤患者行气管切开术的意义

　　作者：康宏建 作者单位：淄博市第一医院

　　【摘要】 探讨重型颅脑损伤患者行气管切开的意义、适应证及并发症。方法：回顾分析我科2003 2006年治疗的147例重型颅脑损伤患者的临床资料。结果：基本治愈116例(78.9%)，好转25例(17.0%)，自动出院7例(4.8%)，植物生存4例(2.7%)，死亡5例(3.4%)。结论：对重型颅脑损伤患者应及时行气管切开术，以解除呼吸道梗阻，改善通气，防止脑缺氧加重及肺部感染，促进脑功能恢复。

　　【关键词】 颅脑损伤 气管切开术 外科手术

　　[ABSTRACT] Objective: To explore the significance, indications and complications of emergency tracheotomy for patients with severe head injury. Method: The clinical data of 147 patients with severe head injury treated in 2003 to 2006 were retrospectively analyzed. Result: Of them, 116 were basically cured (78.9%), 25 had improvement (17%), 7 were released from the hospital (4.8%), 4 survived(2.7%) in a vegetative state, and 5 died (3.4%). Conclusion: Emergent tracheotomy should be performed on patients with severe brain injury to resolve respiratory tract obstruction, prevent stifling, improve air current, prevent cerebral anoxia， and promote brain function recovery.

　　[KEY WORDS] Brain injury; Tracheotomy; Surgical procedures, operative 重型颅脑损伤患者因各种原因常伴有急性呼吸功能障碍，如不能正确地诊断和治疗，很容易发展成为呼吸衰竭，有时甚至成为致死因素。为改善通气功能，预防和控制肺部感染，应积极及时地行气管切开术,这对于维持正常的呼吸功能、控制肺部感染具有重要意义。2003年6月 2006年6月147例重型颅脑损伤患者在我院行气管切开术，现将结果报告如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料 147例均为住院患者，男118例，女29例，平均42岁，其中10岁以下6例，10 50岁88例，50岁以上53例。开放性颅脑损伤27例(18.4%)，硬膜外血肿36例(24.5%)，硬膜下血肿61例(41.5%)，后颅凹血肿5例(3.4%)，混合型血肿7例(4.8%)，原发性脑干损伤3例(2.0%)，脑挫裂伤8例(5.4%)。有脑疝征93例(63.3%)，呼吸道不通畅或神经源性肺水肿54例(36.7%)。合并其他部位损伤包括：四肢骨折、胸腰椎骨折、创伤性湿肺、肋骨骨折、血气胸、颌面骨折等。昏迷程度：深昏迷73例(49.7%),中度昏迷51例(34.7%),浅昏迷23例(15.6%)。既往有慢性呼吸系统疾病34例(23.1%)，长期吸烟42例(28.6%)。患者均经头部CT检查，格拉斯哥昏迷计分(GCS)≤8分，其中GCS评分3 5分86例(58.5%)，6 8分61例(41.5%)。

　　1.2 治疗方法 本组行颅脑手术126例(85.7%)，和/或其他手术如骨折固定、胸腔引流等21例(14.3%)。气管切开时间为伤后3?h 7?d，颅脑手术前切开101例，术后立即切开46例。

　　气管切开术：甲状软骨下一横指处，取皮肤横弧形切口。切开后，尽量钝性分开颈前肌，如遇甲状腺峡部，行分离、牵拉，暴露气管，用尖刀片在气管前壁做一倒“U"形切口。切开第3、4两气管软骨环，切口横径不超过气管环周径的2/5。气管内放入硅胶带气囊套管，从气管套管内给氧，固定好后清理呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅，或机械辅助呼吸。气管切开后要及时吸痰、畅通呼吸道、翻身、拍背体位排痰，气管内滴入生理盐水+庆大霉素+σ靡蛋白酶溶液，以利痰液咳出。

　　拔管时间：除植物生存及死亡者外，均于气管切开术后3 84?d拔管，平均19.2?d。

　　2 结 果

　　2.1 临床疗效 疗效判定标准：治愈为出院时无症状和体征;好转为出院时还有症状，肺部炎症未完全吸收。本组患者基本治愈116例(78.9%)，好转25例(17.0%)，自动出院7例(4.8%)，植物生存4例(2.7%)，死亡5例(3.4%)。

　　2.2 并发症的处理 (1) 创面渗血：拆开切口皮肤缝线，拔除气管套管，清除淤血，结扎出血点，将带气囊的气管套管插入原气管软骨切口，气囊内注入气体后有效地阻止了血液流入气管内，从而保持呼吸道通畅，防止窒息， 10例患者经此处理后效果良好，2例死于气管内大出血;(2) 套管脱出： 5例患者因剧烈咳嗽及套管系带过松致套管脱出，紧急拔出套管，撑开气管切口，立即将原套管再度插入气管内，术后患者无不良反应;(3) 拔管困难： 6例患者上呼吸道梗阻未解除或拔管诱发了新的问题，如肉芽形成、气管塌陷、瘢痕挛缩等，采用逐步更换细套管法，均成功拔除。

　　3 讨 论

　　3.1 重型颅脑损伤患者的呼吸障碍 重型颅脑损伤后，早期低氧血症的发生率为48% 72%[1]。Rose等[2]分析了116例脑外伤后能说话患者的死亡原因，认为首位并发症即为低氧血症。患者因创伤、窒息、昏迷，其吞咽、咳嗽反射减弱或消失，气道分泌物排出困难以及呕吐物或胃内容物返流误吸，肺泡表面活性物质分泌不足，肺间质水肿，肺泡内渗液，肺不张，从而导致低氧血症，并进一步引起继发性脑损伤。因此，保持呼吸道通畅是治疗此类患者的关键措施之一。但许多临床医生对气管切开术的认识较为保守，仅靠经口或鼻腔吸除等方法清除痰液潴留，使患者颅内压逐渐增高，呼吸中枢受到抑制，造成脑组织缺氧和碳酸增多，继发脑血管扩张和脑水肿，导致颅内压进一步增高。高颅压又使脑血流量减少，加剧呼吸抑制和脑缺氧，形成恶性循环。气管切开术通常被认为是一个保持呼吸道通畅最有效的急救手术。

　　3.2 气管切开术指征 一般主张神经外科危重患者一旦出现呼吸障碍即行气管切开术，我们认为在下列情况下应行该手术：(1) 吸氧甚至是高流量吸氧后患者病情没有好转，SaO2≤90%、PaO2≤60?mmHg;(2) 颅脑损伤严重，昏迷程度深，短时间内不能清醒，咳嗽反射不能恢复;(3) 呕吐频繁，颅底骨折严重而有大量出血或脑脊液漏，易造成误吸;(4) 合并有其他脏器损伤导致呼吸困难，如颌面外伤、胸部严重损伤、呼吸道烧伤、颈髓损伤及神经原性肺水肿等;(5) 因呼吸道梗阻导致肺内感染、意识进行性恶化，痰液较多，且无力咳出。

　　3.3 气管套管的拔除时机[3] 患者意识、呼吸、循环等方面稳定后，SaO2≥90% 100%、PaO2≥80?mmHg，且具备下列条件时拔管：(1) 急性期:患者意识逐步好转后，出现不能耐受插管(不耐管)现象，表现为用舌顶、吐出气管套管、吞咽、用手试图拔管等动作。以手指刺激喉头，引起吞咽反射，即表明可以拔管。拔管前应先吸净痰液;(2) 慢性期:有些患者的气管切开需要较长时间，直到患者神志清醒、吞咽正常、体温正常、呼吸道分泌物减少后，经过24?h堵管试验，患者无任何不适时可以拔除气管套管。

　　3.4 气管切开术的优点 目前机械通气支持已成为气管切开术的首位适应证 ，与经喉气管插管相比有以下优点：(1) 减少损伤：经喉气管内插管可压迫气管壁及喉腔后壁，造成黏膜损伤坏死，引起喉头水肿，随着插管时间的延长，损伤进行性加重，最终导致肉芽形成、粘连和声门下狭窄，而气管切开避免了对喉部的直接损伤;(2) 减少死腔：空气直接通过套管进入气管，减少了死腔容量，使气体有效交换率显著提高，降低了低氧血症的发生，使吸氧更直接有效，避免了脑缺氧的恶性循环;(3) 利于操作：气管套管较插管短，更利于清除下呼吸道分泌物、滴入药液湿化呼吸道，使粘稠的痰液易于咳出或吸出，减少误吸，预防成人呼吸窘迫综合征的发生，同时可刺激患者咳嗽排痰，促进肺泡膨胀，增强肺气体交换能力;(4) 如有带囊气管套管，可直接接呼吸机行人工辅助呼吸。

　　3.5 气管切开术的并发症 我们认为可分为直接和间接并发症。前者包括出血、套管脱出、皮下气肿等，后者包括拔管困难、继发性肺内感染等。(1) 出血[4]：大多是手术不慎误伤颈前静脉、甲状腺峡部或变异血管如甲状腺最下动脉所致，若仔细操作，误伤血管后及时给予结扎或电凝等妥善处理，可以减少出血的发生。本组病例中有2例发生了难以逆转的大出血而死亡。考虑为无名动、静脉破裂或气管-无名动脉瘘。近年国内文献亦有类似病例报道[5];(2) 脱管和套管堵塞：是致命性的并发症，与手术的技巧、切开气管的部位、套管的长度、术后肿胀程度及固定套管的方法等有关。一般固定套管的带子结扎松紧度以通过一手指为佳。管堵的常见原因是痰痂、凝血块、套管移位、肉芽等，常规湿化气道、及时吸痰、密切观察等对预防该并发症的发生非常重要;(3) 皮下气肿：手术时过多分离气管前软组织、切开气管或插入套管时患者躁动并剧烈咳嗽、辅助通气压力过高等可导致气体进入皮下组织，产生皮下气肿，所以手术前适量应用镇静药物，调整好通气压力，手术时勿过多分离气管前软组织，可降低并发症的发生率;(4) 拔管困难：多与脑损伤严重，意识及咳嗽、吞咽等反射未完全恢复，肺内感染未彻底控制等有关，因此选择适当的拔管时机至关重要;(5) 继发性肺部感染：原因很多，可能为：①广谱抗生素应用时间过长导致菌群失调，二重感染;②室内探视及陪护人员较多引起交叉感染;③长期卧床抵抗力低下;④定时翻身、体位排痰等基础护理措施不到位。

　　影响重型颅脑损伤患者预后的因素很多，如原发病灶处理、并发症的预防及护理、营养等。但正确掌握气管切开术的指征，对保持呼吸道通畅及肺呼吸功能有着重要的影响，不宜过分保守，以免延误时机，影响患者的治疗和预后。

　　【参考文献】

　　[1] 张赛，杨树源. 严重颅脑损伤后急性期低氧血症及其相关因素探讨[J]. 中华神经外科杂志, 1997, 1:5354.

　　[2] Rose J, Valtonen S. Avoidable factors contributing to death after head injury[J]. Br Meb J, 1997, 2:(1)615617.

　　[3] 宋宏恩.气管切开术在重症颅脑损伤治疗中的体会(附86例临床分析)[J].河南外科学杂志，2004，10(4)：5657.

　　[4] 陆德林.浅谈气管切开术的几个关键问题[J].局解手术学杂志，2004，13(5)：359360.

　　[5] 孙文海. 气管切开术后继发致死性大出血的临床反思[J]. 中国老年病学杂志, 1996, 4:222223.