低温等离子射频治疗阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征60例

    作者：刘洪军    作者单位：潍坊医学院第三附属医院耳鼻咽喉科， 山东 青州 262500     【摘要】  目的 探讨低温等离子射频减容（RFA）治疗阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征（OSAHS）的临床方法和疗效。方法 采用ENTecCobatorTM手术系统治疗仪和一次性Reflex45、Reflex55刀头，对60例OSAHS患者肥厚的下鼻甲、软腭、悬雍垂、咽侧索及舌根等进行黏膜下打孔减容手术（RFA）。术中根据患者的阻塞部位不同而采取不同的手术方法，变应性鼻炎患者并行抗过敏治疗。手术均在局麻下进行。结果 所有患者术中、术后无明显并发症发生。手术后6个月、12个月呼吸暂停低通气指数（AHI）最低血氧饱和度（LSaO2）指标均明显改善（P＜0.01），手术后软腭、舌根部体积较术前明显缩小，咽腔扩大，症状明显减轻或消失，呼吸暂停次数明显减少，白天嗜睡消失或基本消失，精力充沛。按照OSAHS诊断依据和疗效评定标准，6个月后治愈18例，显效28例，有效10例，无效4例，总有效率为93.33%；12个月后治愈15例，显效25例，有效13例，无效7例，总有效率为88.33%；轻度较中重度有效率高（分别为100%，67.3%）。结论 低温等离子射频减容（RFA）治疗阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征（OSAHS）简便、省时、无并发症，患者易接受且可重复治疗，临床疗效确切，值得临床推广，但其远期疗效尚有待观察和探讨。

    【关键词】  等离子射频减容术 睡眠呼吸暂停低通气综合征

    LIU Hongjun, ZHANG Aifen, LINa, LIU Aiqin

    （Department of Otorhinolarynglogy, Third Affiliated Hospital of

    Weifang Medical College, Qingzhou 262500, Shandong, China）

    Abstract: Objective  To investigate and study the clinical effect of plasma radiofrequency ablation (RFA) at a low temperature in treatment of obstructive sleep apnea hypopnea syndrome (OSAHS). Methods  Infraturbinal, soft palate, uvula and tongue base were channeled using ENTecCobatorTM plasma surgical instruments, which was made by the Arthrocare Company, USA in all 60 cases. Nocturnal polysomnography（PSG）and fibroptic laryngoscope examination were performed on before and after the operations. Different operations were based on different obstruction planes under local anesthesia: ① only RFA on the infraturbinal, soft palate, uvula and tongue base; ② RFA after tonsillectomy plus partial resection of the soft palate and uvula; ③ gradual RFA after tonsillectomy for the unbearable patients; ④ RFA accompanied with nasal septum deviation and polyps resection under endoscopy. Results  Symptoms of all patients were alleviated or vanished: the apnea time was remarkably reduced, all patients were vigorous in the daytime, the free margin of the soft palate was elevated, the uvula was shortened, the volume of the tonsil was remarkably reduced, and the pharyngeal space was significantly expanded. No complications occurred during and after the operations. The mean AHI of OSAHS patients decreased and the  mean lowest SaO2 increased after the operations (P＜0.01); in general, 18 cases  were cured, 28 patients showed an excellent effect, 10 cases showed a good effect and 4 cases had no effect after 6 months, whereas 15, 25, 13, and 7 respectively after 12 months. The effect rate was 93.33%（56/60）and 88.33%（53/60）, respectively. Conclusion   Plasma radiofrequency ablation (RFA) is an effective method for obstructive sleep apnea hypopnea syndrome (OSAHS) and it is simple, microtraumatic, safe and accessible and can be popularized in clinical work, but its longterm effect is unclear.

    Key words: Radiofrequency ablation(RFA);　 Sleep apneahypopnea syndrome, obstructive    近年来肥胖人群所占比例逐步上升，由此导致的阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征（OSAHS）的发病率不断增加，越来越受到重视。在治疗OSAHS方面，传统的腭咽成形术（UPPP）及各种改良术式，或多或少地存在患者痛苦大、费用高、不易耐受等缺点。2003年9月至2007年3月，我科采用低温等离子射频治疗仪（美国安泰公司，Anthrocare）治疗OSAHS患者60例，疗效满意，报告如下。

    1  资料与方法

    1.1  临床资料  按杭州会议标准［1］，在我院经多导睡眠监测仪（北京泰达新兴，SRM9602型）确诊的OSAHS患者60例，男53例，女7例，30 65岁，平均45岁 ；病史3 12年，平均5年。其中变应性鼻炎者8例，肥厚性鼻炎12例，鼻中隔偏曲4例，鼻息肉2例（单双侧各1 例），扁桃体肥大34例（Ⅰ度3例，Ⅱ度25例，Ⅲ度6例），咽侧索肥厚8例，软腭、悬雍垂肥厚、松弛15例，舌根肥厚（舌根淋巴组织增生）、下咽无法显露12例。极肥胖、短颈、小颌畸形及明显器质性心脏病者不入选。患者主要症状为睡眠时打鼾伴呼吸暂停、鼾声大、常憋醒、白天嗜睡、乏力、精力不集中、晨醒后头疼、疲乏等，部分患者伴有高血压、高血脂、心脏病、糖尿病等内科性疾病。

    据多导睡眠监测（PSG）结果和2002年杭州会议OSAHS的诊断依据和疗效判定标准［1］，60例中Ⅰ型10例，Ⅱ型35例，Ⅲ型10例，Ⅳ型5例；呼吸暂停和低通气指数（AHI）＜20（轻度）8例（男3例，女5例），21 40（中度）37例（男31例，女6例），＞40（重度）15例（均为男性）；最低血氧饱和度（LSaO2）＞85%(轻度)13例，65% 84%（中度）34例，＜65%（重度）13例。根据体重指数（BMI）＜25为正常，25 30为超重，＞30为肥胖，本组体重正常8例，超重34例（男27例女7例），肥胖18例（均为男性）；按Epworth嗜睡量表（ESS）评分＜9为正常，9 11为嗜睡，＞11为过度嗜睡，本组患者正常8例，嗜睡30例（男23例，女7例），过度嗜睡22例（均为男性），平均得分（11.7±3.1）分。

    1.2  手术方法  手术均在局麻下进行，术中可因阻塞部位不同而术式各异，不同部位阻塞可同时或分期进行。（1） 20例单纯下鼻甲、软腭、悬雍垂黏膜下打孔减容（RFA）；（2） 29例先切除双侧肥大的扁桃体，而后对肥厚的软腭、咽侧索、悬雍垂及舌根行黏膜下RFA；（3） 5例部分不能耐受手术者可先行扁桃体切除，而后分期行软腭、悬雍垂、咽侧索及舌根黏膜下RFA；（4） 6例伴有鼻中隔偏曲、鼻息肉患者并行中隔黏膜下矫正术和鼻内窥镜下息肉切除。

    伴有高血压、及心脏病患者先进行系统的内科治疗后方可手术。我们采用ENTecCobatorTM等离子射频治疗仪（美国安泰公司，Arthrocare）和一次性Reflex45、Reflex55刀头，功率设置在4 6档，分别对肥厚的下鼻甲、软腭、悬雍垂、咽侧索和舌根进行打孔减容，打孔时间掌握在15?s左右。具体操作如下：下鼻甲3个点，Reflex45刀头沿下鼻甲轴方向从前向后推进，达下鼻甲后端，不要穿孔，以免出血；悬雍垂2个点，从悬雍垂上方1 2?cm处向游离缘打孔；软腭4 5个点，于软硬腭交界处进刀，呈扇形分别向两侧方向打孔；咽侧壁2个点，垂直向下进刀；舌根，在靠近舌根中线处严格限制在“V”型轮廓乳头尖部周围选择3 4个治疗点插入刀头进入黏膜下1.0 1.5?cm打孔减容。

    1.3  评定标准  按杭州会议标准进行评定,(1) 治愈：AHI＜5, SaO2(%)＞90, 症状基本消失；（2）显效：AHI＜20和降低＞50%，症状明显减轻；（3）有效：AHI降低＞25%，症状减轻；（4）无效：AHI降低＜25%，症状无明显改变。

    1.4  术后处理  所有患者术后用呋喃西林液漱口，口服或静滴抗生素3 7?d，应用地塞米松5 10?mg 3?d，并雾化吸入（地塞米松5?mg+庆大霉素8万U）3 5?d。本组病例均临床随访1年，部分患者于术后1 3个月来院复诊；所有病例半年和1年后来院行纤维喉镜检查和PSG监测，部分患者还进行了MRI检查。

    1.5  统计学处理  应用SPSS10.0软件包进行统计学分析。所有参数均以±s表示，治疗前后各项参数比较采用t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

    2  结  果

    所有患者中仅5例在治疗过程中出血较多，经压迫后血止。4例患者出现打孔处浅表性溃疡和小脓肿形成（行舌根打孔时），经治疗后痊愈。多数患者诉轻微疼痛，未出现大出血，呼吸、吞咽困难等并发症。所有患者7 10?d后均诉疼痛消失，睡眠质量提高，家属诉其鼾声减小。7例患者来院复诊时行2次或多次软腭及舌根RFA。

    手术后6、12个月睡眠呼吸暂停低通气指数（AHI）、最低血氧饱和度（LSaO2）等指标均有明显改善（表1），手术后下鼻甲明显缩小，软腭、悬雍垂及舌根体积较前缩小，咽腔扩大，症状明显减轻或消失，呼吸暂停次数减少，白天嗜睡消失，精力充沛。ESS评分分别下降为7.6±3.1和8.2±4.0（P＜0.05）。按照2002年杭州会议标准，6个月后治愈18例，显效28例，有效10例，无效4例，总有效率93.33%；12个月后治愈15例，显效25例，有效13例，无效7例，总有效率88.33%（表2）。轻度患者效果佳，而中重度患者有效率为86.5%。

    3  讨  论

    RFA是近几年兴起的一种治疗OSAHS的技术和方法。手术系统产生的射频电流通过双极射频探头在组织间隙释能，使组织间隙之间产生电压，在此电压的作用下，组织间的电解液转换成等离子体薄层，等离子体层两侧的电位梯度导致带电粒子运动加速，离子被电场加速后，将能量传给靶组织，在靶组织细胞的分子键在较低的温度下（40?℃ 70?℃）被打开，分解为碳水化合物和氧化物并脱落下来，形成打孔和切割的效果，可即刻减容。加之打孔部位纤维组织修复产生的瘢痕收缩，进一步使组织减容。同时，由于刀头的回路结构还能对切除部位的小血管进行止血作用。该作用是由越过等离子体与组织之间界限进入组织中的残余电流产生的，止血温度与切割时相近，损伤区外没有出血或血肿形成。在射频术后1?h，手术损伤部位中心组织与周围组织出现清晰分界；术后24?h，受损伤的组织周围有一圈高度水肿的组织；术后1周，在损伤部位周围的组织中有纤维母细胞反应，胶原沉积代替受损的肌肉组织；术后2 4周，损伤部位愈合、收缩，黏膜及肌肉张力增加，组织体积减少［2］。

    临床观察表明，由于RFA在黏膜下进行，不损伤黏膜，保留了组织的生理结构和正常功能，故其并发症较少，主要表现为局部黏膜损伤、水肿、出血、溃疡和小脓肿形成等［3］。为此，操作时应注意操作方法，进刀深度和方向。每次操作前刀头应蘸生理盐水才能有效地形成等离子层，产生“刀”的效果，否则“刀头不快”。在进行软腭和舌根RFA时，进刀不要太深和太倾斜，否则易伤及大血管和神经，造成不必要的损伤。本组5例在打孔过程中出血较多，可能与操作经验缺乏及进刀方向太靠外有关，伤及了软腭动脉，而其他部位的打孔均无明显出血；舌根治疗时应严格限制在“V”形轮廓乳头近中线部位，因该区域无重要的血管和神经。打孔结束退刀时应进行10 15?s的凝血处理。总之，RFA有以下特点：（1） 手术简便，无需住院，省时，有利于基层开展；（2） 局麻手术无需气管切开，患者易接受；（3） 无明显的并发症；（4） 患者术后反应轻，痛苦少，恢复快；（5） 可多次重复手术。本组中有7例患者来院复诊时行二次或多次RFA（其中有3例分别于术后1、3月个行二次或三次软腭、舌根RFA，4例术后3个月行二次舌根RFA）。射频疗法现已被广泛应用于，需要通过去除和收缩组织来矫正和改善鼾症和阻塞性睡眠呼吸暂停的软腭和舌部手术，以及扁桃体切除和鼻科手术。

    与传统的腭咽成型术（UPPP）相比，RFA能显示出其独到之处。目前，临床上治疗OSAHS的主要方法仍是UPPP，由于它造成正常的生理结构改变，咽部创伤大，并发症多，如鼻咽反流，呛咳，瘢痕及构音改变等，主要的一点是它对舌根肥大无能为力［4］。有报道称［5］，RFA的远期疗效不如近期（6个月）疗效好，或差于UPPP手术，女性好于男性，本研究也与这一观点相似，但也可能与选择病例与女性患者较少有关，或与某些内分泌疾病有关。综合国内外观点，我们建议应严格选择好适应证，RFA对轻度患者效果较好，本组12月有效率为100%（8/8），而中重度者的有效率为86.5%（45/52），较UPPP略高，可能与选择病例或统计方法有关。中重度者病因复杂，管腔狭窄重，但靠RFA难以奏效，主张以CPAP或UPPP为主，本组中有3例舌根肥大患者经二次RFA后效果欠佳或无效，可能与患者本身病情重或多平面狭窄有关。而那些下颌过小、有腭裂手术史出凝血障碍、血小板减少者，以及孕妇、瘢痕体质者慎行RFA。

【参考文献】［1］ 中华医学会耳鼻咽喉科学分会，中华耳鼻咽喉科编委会.阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征诊断依据和疗效评定标准暨悬雍垂腭咽成形术适应症（杭州）.中华耳鼻咽喉科杂志，2002，37（6）：403404.

［2］ Courey M S, Fomin D, Smith T, et al. Historic and physiologic effects of electrocautery, CO2 laser and radiofrequency injury in the porcine soft palate［J］. Laryngoscope, 1999, 109(8):13161319.

［3］ Stuck B A, Starzak K, Verse T, et al. Complications of temperaturecontrolled radiofrequency volumetric tissue reduction for sleepdisordered breathing［J］. Acta Otolaryngol, 2003, 123:532535.

［4］ 王鹏举，李仁济.腭咽成形术并发症及预防［J］.临床耳鼻咽喉杂志，2001，15（12）：563564.

［5］ 李玉明，岳志勇.等离子体低温减容术治疗阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征［J］.山东医药，2004，44（30）：4142.