减少鼻腔通气对鼻内镜术后创面愈合的影响

    作者：岳利华    作者单位：浙江省嘉兴市第一医院耳鼻咽喉科, 浙江 嘉兴 314000     【摘要】  采用前鼻孔放置棉球的方法减少鼻腔通气，观察鼻内镜术后创面愈合的情况。方法：2005年1月 2006年1月我们为192例慢性鼻窦炎患者行功能性鼻内镜手术。其中A组30例患者在取出鼻腔填塞物后于前鼻孔放置棉球以减少鼻腔通气；在余下的162例中以鼻窦炎类型为配对标准1∶1抽取未放置棉球的患者30例为B组。分析AB两组在术后1、2、4、12周的鼻内镜检查结果。结果：术后4周，A组鼻腔痂皮明显少于B组。术后12周，A组鼻黏膜水肿和囊泡少于B 组。A组有11侧（单侧9例，双侧1例）鼻腔轻度粘连，B组22侧（单侧10例，双侧6例）轻度粘连，2侧（均为单侧）重度粘连，差异有统计学意义(P＜0.05)。相关性分析显示，术后4周内鼻腔痂皮多者，术后12周易发生鼻腔粘连、鼻黏膜水肿及囊泡形成。结论：鼻内镜手术患者在取出鼻腔填塞物后，于前鼻孔放置棉球是减少鼻腔痂皮形成简单而有效的方法，有利于术腔创面愈合。

    【关键词】  鼻窦炎 鼻内镜外科手术 粘连

    YUE Lihua1, JIANG Zhiyi1, LIN Gongbiao2, CHENG Jinmei2, YI Zixiang2

    (1. Department of Otorhinolaryngology, Jiaxing First People′s Hospital, Jiaxing 314000, Zhejiang, China;

    2. Department of Otolaryngology & Head and Neck Surgery, Affiliated First Hospital of

    Fujian Medical University, Fuzhou 350004, Fujian, China)

    To study the effects of reducing nasal airflow by placing a cotton ball in the anterior nostrils on wound healing after endoscopic sinus surgery. Methods： Among 192 patients treated with functional endoscpic sinus surgery, 30 patients who received  a cotton ball placed in the anterior nostrils after removing the nasal stents were put in  group A. Another 30 patients who did not receive  a cotton ball placed  in the anterior nostrils after removing the nasal stents in the same period were put in  group B. The nasal endoscopic recordings at week 1, 2, 4 and 12 after endoscopic sinus surgery were analyzed. Results： Nasal crusts in group A were obviously fewer than in group B at week 4 after surgery. At week 12, the mucosal edema and cyst formation of the nasal cavity in group A were less than in group B. There were 11 cases with mild adhesions in group A and 22 cases with mild adhesions and 2 cases with severe adhesions in group B. Differences between the  two groups were significant (P＜0.05). Patients with severe nasal crusts at week 4 after surgery had more severe adhesions, mucosal edema and cyst formation in the nasal cavity at week 12.  Conclusions： Anterior nostril cotton placement after removing nasal stents is a simple and effective method to reduce nasal crust formation, which is a  benefit to  surgical wound healing for patients after endoscopic sinus surgery.

    ［KEY WORDS］  Sinusitis; Nasal endoscopic surgical procedures， operative; Adhesion    功能性鼻内镜手术（functional endoscopic sinus surgery，FESS）由于其损伤小、疗效好，已成为治疗慢性鼻窦炎的首选手术方式，但仍有7.6% 38%的患者症状不缓解或复发而需要再次手术［1］。究其原因，除了术者手术技巧外，窦口狭窄和鼻腔粘连被认为是影响手术疗效的主要因素［2］。文献报道术后尽早改善鼻腔、鼻窦通气引流，有利于术腔上皮化，可提高手术治愈率［3］。我们于前鼻孔放置棉球但并不完全封闭鼻孔，可减少鼻腔通气，明显减少了鼻腔痂皮的形成，报道如下。

    1  资料与方法

    1.1  临床资料  我科于2005年1月 2006年1月间行功能性鼻内镜手术治疗慢性鼻窦炎患者192例。收集其中鼻腔填塞物取出后在前鼻孔放置棉球的患者30例作为A组。其中男19例，女11例；16 63岁，平均41.5岁。Ⅰ型6例（Ⅱ期4例，Ⅲ期2例），Ⅱ型19例(Ⅱ期14例，Ⅲ期5例)，Ⅲ型5例。在余下162例鼻腔填塞物取出后未放置棉球的患者中以鼻窦炎类型为配对标准1:1抽取30例为B组作对照。其中男17例，女13例；18 66岁，平均40.5岁。Ⅰ型6例（Ⅱ期4例，Ⅲ期2例），Ⅱ型19例(Ⅱ期14例，Ⅲ期5例)，Ⅲ型5例。上述患者均根据症状、体征、鼻内镜检查和鼻窦CT检查结果诊断为慢性鼻窦炎，并按海口标准进行分型和分期［4］。

    1.2  方法  两组患者均由同一个医疗组医生完成功能性鼻内镜手术，术后换药和创面观察由同一医生执行。A组患者术后取出鼻腔填塞物后，立即在前鼻孔放置棉球(棉球大小以患者不感到明显鼻塞但也不会脱落或掉入鼻腔内为宜，即棉球放置在前鼻孔及鼻前庭处，不超过鼻阈入鼻腔)，减少鼻腔通气4周，鼻腔滴药水时取下，滴完后继续放入，睡觉时也不取下，患者自行更换干净棉球。B组患者取出鼻腔填塞物后自然通气呼吸。两组术后均用呋麻滴鼻剂滴鼻3?d，鼻腔干燥者用复方鱼肝油滴鼻剂或复方薄荷油滴鼻剂滴鼻。术后1周起每天用生理盐水灌洗鼻腔、鼻用激素喷剂喷鼻。记录术后1、2、4、12周鼻内镜下换药所见，按严重程度评分（表1），记录两组每个指标发生的鼻腔侧数。

    0分1分2分痂皮无少许较多，不清除无法窥清鼻腔内结构分泌物无稀薄，少许稠厚或脓性，较多水肿无轻度严重囊泡无少许较多粘连无1处粘连1处以上1.3  统计学处理  采用SPSS12.0统计软件行卡方检验/Fisher′s确切概率法和Pearson相关性分析。

    2  结  果

    鼻内镜术后1、2、4和12周鼻内镜下所见，见表2。术后1、2和4周前鼻孔放置棉球组鼻腔痂皮明显少于对照组(P＜0.01)，术后12周两组差异无统计学意义(P＞0.05)。术后1、2周鼻腔分泌物A组多于B组，但术后4周和12周A组少于B组。术后1、2和4周鼻黏膜水肿及囊泡A组和B组无明显差异，但术后12周A组鼻黏膜水肿和囊泡少于B 组(P＜0.05)。术后12周A组11侧（单侧9例，双侧1例）鼻腔轻度粘连，B组22侧（单侧10例，双侧6例）轻度粘连，2侧（均为单侧）重度粘连，差异有统计学意义(P＜0.05)。相关性分析发现，术后1、2和4周鼻腔痂皮多者，术后12周易发生鼻腔粘连（r=0.704，P＜0.05）、鼻黏膜水肿（r=0.513，P＜0.05）及囊泡形成(r=0.428，P＜0.05)。 12P值12P值12P值囊泡012P值粘连012P值  A组22380  B组01842＜0.010411925332＜0.010441605010＞0.0505370519＞0.05  A组10500  B组02040＜0.010451521372＜0.01047130519＞0.05054604911＞0.05  A组28302  B组03525＜0.01262958439＜0.0555509510＞0.0505820537＞0.05  A组49110  B组47130＞0.054115433216＞0.054713037230＜0.05528043170＜0.054911036222＜0.053  讨  论

    手术创面疤痕和粘连是功能性鼻内镜手术的常见并发症，文献报道其发生率为4% 27%［5］。一旦粘连形成，就有可能阻塞鼻窦引流通道引起鼻窦炎复发，所以术后防止粘连形成与手术本身同等重要。粘连一般发生在互相接触的裸露黏膜表面，多见于中鼻甲和鼻腔外侧壁、下鼻甲和鼻中隔之间。Catalano等［6］认为术后行中鼻道填塞5 7?d可减少中鼻道粘连的发生。Bernstein等［7］强调术后鼻内镜下定期换药。另有学者主张用生理盐水灌洗鼻腔、口服激素、抗组胺药及使用激素鼻喷剂等多种方法联合使用［8］。

    鼻内镜术后鼻黏膜尚未恢复正常功能，立即通气后由于丢失大量水分而容易干燥结痂，影响黏膜的修复。术后取出鼻腔填塞物后，前鼻孔放置棉球可减少鼻腔通气量及水分蒸发，给黏膜修复提供湿润的环境。本研究中两组病例除前鼻孔放置棉球外，其余治疗方法均相等，结果显示术后取出鼻腔填塞物后前鼻孔放置棉球组鼻腔痂皮明显减少。鼻内镜下见术后1、2和4周前鼻孔放置棉球组鼻腔痂皮明显少于对照组。术后12周前鼻孔放置棉球组11侧发生轻度粘连，对照组22侧发生轻度粘连，2侧重度粘连，差异有统计学意义。前鼻孔放置棉球后，鼻腔分泌物相对较多，但在术后4周及术后12周时分泌物较对照组少。我们发现术后1、2和4周鼻腔痂皮多者，术后12周易发生鼻腔粘连、鼻黏膜水肿及囊泡形成。可能系痂皮为粘连形成的桥梁，一旦粘连形成，窦口引流受阻，从而使水肿黏膜和囊泡不易消退。

    术后前鼻孔放置棉球的主要目的是减少鼻腔痂皮形成，通过本组观察研究发现，术后前鼻孔放置棉球4周可以达到上述目的。虽然有研究证实，鼻内镜鼻窦手术后术腔创面愈合上皮化至少需要3个月，但从第5周开始为水肿期，此时前鼻孔未放置棉球，增加了鼻腔通气量，有助于水肿消退。本研究在结合其他方法的基础上前鼻孔放置棉球，操作方便简单，患者容易接受，依从性好。前鼻孔放置棉球只是减少了鼻腔通气量并未完全封闭鼻孔，不影响口呼吸，故患者没有感到明显的鼻塞和不适。前鼻孔放置棉球后，痂皮形成少，鼻腔分泌物相对较多，但换药时用吸引器很容易吸除。

    总之，前鼻孔放置棉球减少鼻腔通气是减少鼻内镜术后鼻腔痂皮形成的简单而有效的方法，有利于术腔创面的愈合，值得推广。

【参考文献】［1］ Smith LF, Brindley PC. Indications, evaluation, complications, and results of functional endoscopic sinus surgery in 200 patients［J］. Otolaryngol Head Neck Surg, 1993, 108:688696.

［2］ Matthews BL, Smith LE, Jones RJ, et al. Endoscopic sinus surgery: outcome in 155 cases［J］. Otolaryngol Head Neck Surg, 1991, 104:244246.

［3］ Ramadan HH. Surgical causes of failure in endoscopic sinus surgery［J］. Laryngoscope, 1999, 109:2729.

［4］ 中华医学会耳鼻咽喉科学分会，中华耳鼻咽喉科杂志编辑委员会.慢性鼻窦炎鼻息肉临床分型分期及内窥镜鼻窦手术疗效评定标准［S］.中华耳鼻咽喉科杂志,1998,33:134.

［5］ Lazar RH, Younis RT, Long TE. Functional endonasal sinus surgery in adults and children［J］. Laryngoscope, 1993, 103:15.

［6］ Catalano P, Roffman E. Evaluation of middle meatal stenting after minimally invasive sinus techniques (MIST)［J］. Otolaryngol Head Neck Surg, 2003, 128:875881.

［7］ Bernstein J, Lebowitz R, Jacobs J. Initial report on postoperative healing after endoscopic sinus surgery with the microdebrider［J］. Otolaryngol Head Neck Surg, 1998, 118:800803.

［8］ Nilssen E, Wardrop P, ElHakim H, et al.A randomized control trial of postoperative care following endoscopic sinus surgery: debridement versus no debridement［J］. J Laryngol Otol, 2002, 116:108111.