牙源性鼻旁瘘管（附6例报告）

    作者：王永福 张庆泉    作者单位：青岛大学医学院附属烟台毓璜顶医院耳鼻咽喉-头颈外科， 山东 烟台 264000     【摘要】  目的 探讨上颌尖牙根尖炎并发鼻旁瘘管的诊断和治疗方法。方法 对6例上颌尖牙根尖炎并发鼻旁瘘管进行回顾分析。6例患者行鼻部CT或X线拍片检查未见明显异常，4例误诊为上颌骨骨髓炎、皮脂腺囊肿感染和基底细胞癌等；2例行牙X线摄片检查确诊为牙源性鼻旁瘘管；手术治疗采用局部切除缝合、拔除病源牙、搔刮根尖创面，清除病灶。结果 6例患者面部切口全部I期愈合，经过2 10年追踪观察，瘘管未再复发。结论 鼻旁瘘管应首先考虑牙源性疾病所致，进行口腔科检查有助于减少误诊。

    【关键词】  瘘管 牙根 鼻 诊断 外科手术

    WANG Yongfu, ZHANG Qingquan, ZHANG Jie

    (Department of Otolaryngology & Head and Neck Surgery, Yantai Yuhuangding Hospital,

    Medical College of Qingdao University, Yantai 264000, Shandong, China)

    Abstract: Objective  To explore the diagnosis and treatment of apicitis of the maxillary canine complicated with paranasal fistula. Methods  The clinical data of 6 patients with apicitis of the eye tooth complicated with paranasal fistula were retrospectively analysed. No abnormality was found in the nasal CT or Xray images. 4 patients were misdiagnosed as osteomyelitis of the maxilla， infectionus ofsebaceous cyst or basal cell carcinoma. 2 patients underwent dental filming and were finally diagnosed as paranasal fistula. In the  operations, all were locally ectomized and sutured, the diseased teeth were pulled out, and the raw surfaces of the root tip were scoraped to clean the focus of infection. Results  The prospocut of all  6 cases ended up with primary healing, and after 2 to 10 years followup,  no recurrence was found. Conclusions  Paranasal fistula may be caused by odongenic diseases and so stomatological examination is necessary for minimizing the misdiagnosis rate.

    Key words: Fistula; Tooth root; Nose; Diagnosis; Surgical procedures, operative    牙源性鼻旁瘘管源于上颌前牙化脓性根尖周炎，患者多为老年人，临床较少见，易被误诊、误治。青岛大学医学院附属烟台毓璜顶医院1990年2月至2005年3月收治6例上颌尖牙根尖炎并发鼻旁瘘管患者，现报道如下。

    1  资料与方法

    1.1  一般资料  6例患者中，男4例，女2例；50 75岁，平均67.5岁；左尖牙3例，右尖牙3例；鼻旁瘘管时间最短1个月，最长5年；初次就诊情况：4例行鼻部CT或拍片检查未见明显异常，误诊为上颌骨骨髓炎、皮脂腺囊肿感染及基底细胞癌等，2例行牙X线摄片检查确诊为牙源性鼻旁瘘管。

    1.2  典型病例  男，64岁，因左侧鼻旁肿胀8个月、流脓6个月入院。患者于8个月前无明显诱因出现左侧鼻旁肿胀，无疼痛，无视物障碍，无鼻塞，曾在当地诊断为“上颌骨骨髓炎”并进行抗感染治疗，症状无好转。于6个月前用中药外敷后破溃出现持续性脓性分泌物，在当地行鼻窦CT扫描未见明显异常，继续抗感染治疗仍无好转。在我院门诊行牙X线摄片检查后以“牙源性鼻旁瘘管”收入院。查体：左侧鼻旁见一直径约2?mm的小孔，有脓性分泌物，其周围轻度肿胀，探针检查瘘管通向左侧上尖牙。鼻腔检查未见异常。患者上颌牙大多数已脱落，存留部分残根，尖牙无松动。牙X线摄片检查见左侧尖牙残根处有透光区，确诊为牙源性鼻旁瘘管。

    1.3  治疗方法  6例患者确诊后行鼻旁瘘管切除术，术中于瘘管口周围作一梭形切口，沿瘘管周围分离，见瘘管通向左侧上尖牙，拔除尖牙，刮匙刮除根尖部肉芽组织，缝合鼻旁及牙龈切口，局部加压包扎。术后给予抗感染治疗。7?d后拆线。

    2  结  果

    6例患者面部切口全部1期愈合，经过2 10年追踪观察，瘘管未再复发。

    3  讨  论

    3.1  病因  牙源性面部皮肤瘘管多见于青少年和成年人，多数与龋齿有关，80%来源于下颌骨牙齿，窦道最常见于颏部、颌下区，累及颏下区较少见，罕见于颈部、鼻旁和眶周围皮肤［1］。而牙源性鼻旁瘘管好发于老年人，患牙多为上颌尖牙，其原因为上颌尖牙保留时间较长，但随着年龄的增长发生龋齿的机会增加；此外，上颌尖牙的牙根邻近鼻旁深处的解剖关系亦为发病的原因。老年人牙齿牙周膜及齿槽骨存在不同程度的退行性变，各种抵抗力下降；老年人义齿修复时，直接或间接以上颌尖牙为基牙，最终导致不可逆的医源性损伤［2］。上颌骨的特点是骨质疏松、形态不规则，其牙槽突的唇、颊侧骨板很薄，特别是尖牙唇侧骨板极薄，尖牙根尖周感染形成根尖脓肿，由于急性期未及时治疗，会使骨板受破坏，骨膜下脓肿破裂，脓液聚积于尖牙与尖牙凹骨面之间，脓液未得到及时引流，穿透皮肤，造成鼻旁窦道［3］。一旦上皮组织长入窦道，即形成皮肤瘘管。

    3.2  诊断  由于该病临床表现不典型，窦道开口常距患牙较远，有时牙齿已失活而貌似坚固，难以意识到面部皮肤瘘管与牙齿有关，造成诊断较困难。本组患者牙齿大多数已脱落，有部分残根，皮肤瘘管开口位于鼻旁，瘘管探针检查通向左侧上尖牙。多数患者曾被误诊为上颌骨骨髓炎、皮脂腺囊肿感染及基底细胞癌等，抗感染治疗无效。根据病史、化脓性皮肤病灶的临床特点、疗效不佳等临床表现，应充分考虑到鼻旁瘘管可能与牙齿有关，及时进行鼻及鼻窦CT检查，特别是牙X线摄片检查，以求明确诊断。因此，在诊断上应详细了解患者的局部感染情况、流泪、牙痛等病史；仔细检查瘘管的位置和走向等，探针检查有重要的意义；关键在于找到形成瘘管的“病灶”，需行牙齿和上颌骨X线摄片及CT扫描等，对于鼻旁瘘管应首先考虑由牙源性疾病所引起。

    3.3  鉴别诊断  瘘管通常应与下列疾病鉴别：皮脂腺囊肿感染、鼻皮样囊肿及窦道、上颌骨骨髓炎、泪囊瘘、结核及其他分支杆菌感染、放线菌病、深部真菌感染和恶性肿瘤等。除耳鼻咽喉等部位的检查以外，应进行口腔科的检查，必要时邀请其他有关学科会诊。

    3.4  治疗和预防  牙源性鼻旁瘘管的治疗关键是病源牙的治疗。一般情况下拔除不能保留的病源牙、切除瘘管，可使瘘管痊愈。病源牙未处理或处理不彻底、瘘管内炎性肉芽组织未清除干净可致治疗失败。对因根尖周病引起的瘘管，若要治愈而又保存患牙，则要求消除病源，包括根管治疗、塑化治疗、瘘管切除或搔刮术，但对根尖病变必须彻底清除，否则易复发。

    经久不愈的鼻旁瘘管不仅影响患者的健康，手术瘢痕也影响美观。牙源性鼻旁瘘管的形成一般需要较长的时间，若能正确地早诊断、早处理，及时治疗患牙，牙源性瘘管是可以预防的。