第三鳃裂瘘管的诊断与治疗
发表时间：2010-03-22 浏览次数：537次
作者：杨明金 【摘要】 目的 探讨第三腮裂瘘管的临床特点及诊治方法。 方法 回顾分析1995年1月～2003年1月收治的12例患者的临床资料。其中6例入院前曾经反复多次行瘘管摘除术。采用稀钡食管造影及术前吞服美蓝的方法明确瘘管根部，再行手术切除。 结果 经治疗后随访1～8年，12例均未见复发。 结论 治疗的关键是寻找瘘管的内外口，对腮裂瘘管术后复发可行功能性颈廓清扫术，以彻底切除病变、不损伤正常组织为原则。 关键词 腮裂瘘管 外科 手术 鳃裂瘘管为胚胎期鳃源性器官残留，其发病原因与鳃沟闭合不全或闭膜破裂、颈窦存留或未闭、胸腺咽管残留及遗传因素有关。来源于第三鳃裂的瘘管及囊肿临床上较少见，我科于1995～2003年共收治第三鳃裂瘘管12例，现分析报告如下。
1 临床资料 1.1 一般资料 本组12例，男3例，女9例;年龄6～18岁，平均12.1岁，均为单侧（完全性3例及不完全性9例）。其中6例入院前曾经反复多次行瘘管摘除术。所有病例均经手术及病理活检证实。 1.2 临床表现 （1）未感染时在颈侧、耳后、胸锁乳突肌前缘、下颌角处可见一小瘘孔，挤压有乳白色分泌物外溢，内瘘管患者可有口臭，偶可咳出食物碎屑，可扪及向上走行并深入颈深部的条索状物。注入染色剂，如完全性瘘管，可从口内或外耳道、耳甲艇等处溢出。如行碘油造影，可明确显示瘘管的走行和位置。（2）感染时，颈侧、外耳道或乳突部可出现红、肿、疼痛或破溃溢脓。 1.3 辅助检查 注入染色剂或碘油造影，可明确显示瘘管的走行和位置，本组均采用稀钡食管造影及术前吞服美蓝的方法明确瘘管根部。 1.4 治疗方法 本组12例均采用手术治疗，其中3例经2次手术，2例经3次手术，7例经1次手术，复发病例行功能性颈廓清扫术后，全部治愈。 1.5 结果 随访1～8年，12例均未见复发。
2 典型病例 例1，患者，男，18岁。3年前，偶然发现左颈中部有无痛性包块，在外院切开引流，引黏液样分泌物，切口愈合后肿块消退。约3个月后复发，反复破溃，曾在多家医院诊断为“鳃裂瘘管”行3次瘘管摘除术，术后又破溃数次。1997年8月来我院治疗。查体示T38.2℃，左颈部自下颌角至锁骨上有纵横交错长短不等数条手术瘢痕，胸锁乳突肌内侧中下段有3cm×4cm×3cm大小包块，周围及表面皮肤增厚、质硬呈不规则状瘢痕，红肿、压痛、有波动感。诊断为鳃裂瘘管合并感染，予切开引流、抗感染治疗，炎症消退后，行瘘管碘油造影，见C 6～7 前方有5cm×7cm大小的不规则腔隙，与气管相距0.2cm。以稀钡吞服行食管造影发现左侧梨状窝尖部有少量钡剂自内瘘中漏出，确诊为第三鳃裂瘘管。全麻下行瘘管切除加颈部瘢痕切除整形术。胸锁乳突肌前缘上至舌骨平面、下至锁骨切开皮肤、皮下组织及颈阔肌，向外侧分离胸锁乳突肌，自颈动脉鞘内侧仔细分离囊腔、瘢痕及肉芽组织，结扎甲状腺上、中、下动静脉并将甲状腺左叶向右侧掀起，沿瘘管至甲状软骨左下脚，切除甲状软骨板后1/3，暴露梨状窝，瘘管至梨状窝后壁，切除瘘管全程后结扎其内口并荷包缝合，缝合肌层，切除锁骨上约4cm×3cm×3cm大小的瘢痕的皮肤，做“Z”形皮瓣修复，术后切口Ⅰ期愈合。病理诊断为瘢痕肉芽组织及鳞状上皮，随访2年无复发。 例2，患者，女，12岁。3年前无意中发现颈前有枣大包块，逐渐增大，在当地就诊切开引流，此后反复破溃。1996年10月以甲状舌管瘘行切除术，出院后半个月原部位再次隆起，红、肿、热、痛，于1999年5月收住我院。查体示:T38.6℃，颈前略偏左侧弥漫性红肿，范围约7cm×8cm×6cm大小，有波动感，颈前有约8cm横行的手术瘢痕，肝功能正常。给予切开引流、抗感染治疗，局部红肿消退后，行碘油造影见腔隙下达锁骨下缘，未找到内口，稀钡吞服食管造影发现左侧梨状窝尖部有钡剂漏出，诊断为第三腮裂瘘管合并感染。于1999年5月8日在全麻下行第三腮裂瘘管摘除术，甲状软骨下缘水平切口约5cm（原手术切口）至左胸锁乳突肌前缘向下斜行长约5cm一并将原切开引流口切除，切开皮肤、皮下组织、颈阔肌，自甲舌肌旁向纵行分离，结扎甲状腺上、中、下动静脉，将甲状腺左叶向中线掀起，找到瘘管沿甲状软骨下角进入梨状窝，结扎并荷包缝合，清理气管旁、锁骨后及颈内静脉前内侧的肉芽组织和瘢痕，放置橡皮引流条，逐层关闭切口。术后次日拔除引流条，切口Ⅰ期愈合。病理诊断为鳞状上皮覆盖肉芽组织，符合鳃裂瘘管，随访3年无复发。 3 讨论
1827年Von Baer提出腮裂概念，5年后Von-Scheron发现颈部瘘管异常，至1864年“腮裂瘘管”正式应用于临床 ［1］ 。学者认为腮裂瘘管及囊肿的形成，是胚胎发育过程中，腮沟（外胚层）与咽囊（内胚层）发生异常穿破或未完全闭合而形成。腮沟形成的瘘管开口于颈侧的皮外，咽囊形成的瘘管则开口于咽内。如果内外相通则形成完全性瘘管通向皮外 或咽内形成窦道（不完全性瘘管），内外不通则形成囊肿 ［2］ 。第三腮裂瘘管外口位于胸锁乳突肌前缘前下部，经颈阔肌深侧顺颈动脉鞘、颈内动脉上行，于舌咽神经上方和舌下神经下方，穿过舌骨与甲状软骨间的甲状舌骨膜终止于梨状窝内口。碘油造影示深达颈前软组织约位于C 4 侧方 ［3］ 。第三腮裂瘘管合并感染时，颈侧、颈前部可出现红、肿、疼痛或破溃溢脓，此时易误诊为颈部淋巴结炎、颈部脓肿、慢性颌下腺炎等。感染控制期间，瘘口周围可发生湿疹样变、糜烂或肉芽增生等，此时易误诊为颈部放线菌病或颈部淋巴结核，必须注意鉴别。 手术切除是治疗腮裂瘘管唯一有效的方法，治疗的关键是寻找瘘管的内外口。本组中6例入院前曾经反复多次行瘘管摘除术，其失败的原因为没有完全找到内外口，不能完整切除。笔者采用稀钡食管造影及术前吞服美蓝的方法明确瘘管根部，可较好地显露瘘管的行程，有利于切除。 文献报道腮裂瘘管手术后有不同程度的复发:有手术史者术后复发为21%，有感染史者术后复发为14%，无手术史、感染史者则为3%。Bradford提倡 ［4］ :腮裂瘘管术后复发可行功能性颈廓清扫术，整块切除病变，保留颌下腺、颈内静脉、副神经、胸锁乳突肌。本组对复发的病例采取以上方法，取得了较满意的疗效。 参考文献 1 Ismail，Yilnaz.Complete fistula of the second branchial cleft:case report of catheter-aided total excision.International Journal Of Pediatric O-torhinolaryngology，2004，68（8）:1109-1113. 2 陶正德.耳鼻咽喉科全书?咽科学.上海:上海科技出版社，1979，30-31. 3 周道珊.先天性第三腮裂完全性瘘管1例.耳鼻咽喉―头颈外科，1997，4（14）:254. 4 Bradford Gamble.Case report Aberrant second branchial cleft fistula.In-ternational Journal of Pediatric Otorhinolaryngology，1998，46（1）:103-107.
