鼻内镜手术围术期的处理与转归的探讨
发表时间：2010-03-05 浏览次数：526次
作者：孙晓芬，张国峰，周 洁，刘 恒 作者单位：061500 河北,南皮县人民医院耳鼻喉科 【摘要】 目的 探讨影响鼻内镜鼻部手术转归的因素。方法 鼻内镜下功能性鼻部手术，尽量保留正常及可逆的黏膜，围术期加强综合治疗，包括内科治疗、鼻部护理及生活习惯的改变。结果 鼻内镜鼻部手术围术期综合治疗，对手术转归有很大影响。结论 鼻内镜下鼻部手术转归与手术技巧、围术期综合治疗等多种因素有关。 【关键词】 鼻内镜;鼻部手术;围术期;综合治疗 应用鼻内镜进行鼻外科手术是20世纪70年代初由奥地利鼻科学者Messerklinger开创的。随着鼻内镜外科学知识的普及，内镜手术的广泛开展，鼻内镜手术转归受到广大医患的共同关注，现将我们在鼻内镜手术治疗过程中的体会报告如下。 1 资料与方法 1.1 一般资料 2003年12月至2005年1月，南皮县人民医院耳鼻喉科共收治鼻部需鼻内镜手术患者198例(365侧)，其中男122例，女76例。年龄最小13岁，最大72岁，平均28岁，鼻塞183例，脓涕120例，头部钝痛102例，头沉36例。全部鼻窦CT扫描明确诊断。按1998年海口分类标准[1]。 1.2 手术方法 患者取仰卧位，局部用1%地卡因25 ml加0.1%的肾上腺素3 ml浸湿的棉片分两次进行表面麻醉，以充分收缩鼻腔黏膜，伴鼻息肉者用Hummer切除大部分息肉后，再次表面麻醉收缩中鼻道，在钩突前缘分3点浸润麻醉，分别注射1%的利多卡因(含0.1%的肾上腺素)2~3 ml。手术参照Messerklinger术式进行，切除钩突，根据不同病情开放筛窦，扩大上颌窦自然口，开放额隐窝及蝶窦，其中78例患者同期行腺样体切除术，术后分别给凡士林纱条及膨胀海绵填塞。 1.3 术后处理 术后均48 h取出鼻腔内填塞物，同时予1%呋麻液点鼻，每天用生理盐水冲洗鼻腔，并及时清除鼻腔内的伪膜，鼻腔灌洗。 术后5天出院，1个月内每周门诊复查1次，内镜下行术腔处理，清除痂皮及囊泡，生理盐水冲洗，口服抗生素1个月：1个月后2周复查1次;3个月后1个月复查一次; 6个月后不定期进行复查。术后2周鼻腔喷曲安奈德鼻喷剂，每日1次，生理盐水鼻腔浴洗持续3个月。 2 结果 按1998年海口标准，观察患者鼻塞、头痛，鼻腔分泌物，嗅觉改善情况，术腔上皮化等。术后2周术腔内有较多分泌物，结痂。3周左右术腔内出现囊泡，1个月后术腔内无明显脓性分泌物、结痂，窦内有少许肉芽生长;术后1个月鼻腔干燥，上皮化者40例，术后3个月术腔上皮化者60例，术后6个月术腔皮化者98例;术后嗅觉不能改善者16例，术后术腔黏连21例; 鼻腔内术后反复少量分泌物者14例均为青少年; 术后1年需再次手术者12例。 3 讨论 鼻内镜功能性手术治疗鼻部疾病，已被临床实践证明，怎样才能提高手术疗效，促使鼻腔鼻窦黏膜良好转归，仍让鼻外科医生头痛。鼻内镜手术[2]是在彻底切除不可逆病变的基础上，以重建鼻腔及鼻窦通气和引流，作为改善和恢复鼻腔及鼻窦黏膜形态和生理功能的基本条件为目的来治愈鼻窦炎，并依靠鼻腔、鼻窦自身生理功能的恢复抵御外界致病因子的侵袭来防止病变的复发。主要为重建窦口鼻道复合体的通气和引流功能，恢复鼻窦黏膜的纤毛清除功能。随着鼻内镜手术的广泛开展，人们认识到鼻外科手术的重要性，那么影响外科手术术后转归的因素有哪些呢?笔者通过临床观察和经验总结，认为与鼻外科手术相关的因素有以下几个方面：(1)围术期用药，特别强调术前全身应用药物，能够减轻鼻黏膜充血及炎性改变，减少术中切除可逆黏膜及出血，有利于术中操作及术后黏膜功能的恢复。(2)术者的手术技巧和临床经验，在手术清除鼻腔及鼻窦内病变的同时，我们对影响鼻腔引流的鼻中隔偏曲，下鼻甲肥大，中鼻甲发育异常，腺样体肥大者同期行手术治疗，尽量保留正常及可逆的黏膜，以达到纠正鼻腔解剖结构异常，重建鼻腔、鼻窦通气引流，利于黏膜恢复，手术创伤大及黏膜损伤多者，术后预后时间延长，术中病变清除不彻底者术后易复发。(3)术后定期随访及鼻腔清理，术后随访的目的在于清理结痂，水肿黏膜、囊泡、新生肉芽和息肉样变的黏膜等，以防炎症迁延，再度感染、息肉复发、鼻腔黏连、窦口闭锁狭窄等情况出现。维持鼻腔正常的通气功能，使鼻腔鼻窦炎症得到控制，鼻黏膜病变逐渐转归。术后按时复诊，用药及重视鼻腔护理的患者，鼻腔及鼻窦黏膜上皮化时间明显缩短。(4)应用糖皮质激素局部喷雾，鼻腔及鼻窦长期的炎性刺激导致其骨质和黏膜的毛细血管明显增生; 炎症组织中白细胞浸润，炎症递质及炎性因子释放增加，糖皮质激素是一种强大的抗炎药物[3]，特别是其喷鼻剂型由于很大程度上避免了各种不良反应的发生，糖皮质激素的抗炎机制，是通过参与炎症过程的多种细胞和分子功能的干预而实现的。(5)患者年龄及职业对鼻腔黏膜愈合有一定影响，年龄小者鼻部反应重，黏膜肿胀时间长，一些工作环境条件差的患者(如厨师)，鼻腔黏膜上皮化时间明显延长。(6)患者的饮食等生活习惯与鼻内镜手术转归亦有相关性，术后喜进辛辣食物及饮酒者，术腔囊泡增多，术腔上皮化时间延长。 鼻内镜鼻部手术转归与多种因素相关，只有充分分析患者病情及综合情况，才能明确患者预后，提高手术的治愈率，我们在临床工作中总结出以上几点与同仁商榷，以进一步提高鼻内镜手术的疗效。 【参考文献】 1 中华医学会耳鼻咽喉科学分会.中华耳鼻咽喉科杂志编辑委员会.慢性鼻窦炎鼻息肉临床分型/分期及内窥镜鼻窦手术疗效评定标准.中华耳鼻咽喉科杂志，1998，33：134-135. 2 孔维佳.耳鼻咽喉科学.北京：人民卫生出版社,2002. 3 王鹏.二丙酸倍氯米松对动物模型变应性鼻炎及其鼻粘膜中白细胞介素-6的作用.临床耳鼻咽喉科杂志,2003,9(9):557-558.
