OSAHS患者UPPP手术前后上气道形态学变化
发表时间：2009-10-27 浏览次数：499次
OSAHS患者UPPP手术前后上气道形态学变化作者：和守盰，陈斌，殷善开，苏开明，姜晓 作者单位：上海交通大学附属第六人民医院耳鼻咽喉科， 上海 200233 【摘要】 目的 研究阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征（OSAHS）患者行悬雍垂腭咽成形术（UPPP）前后上气道形态学的变化。方法 对经多导睡眠呼吸监测（PSG）确诊的32例OSAHS患者，应用多层螺旋CT在UPPP手术前后行上气道连续扫描，观察上气道形态学的改变，并根据手术疗效分级进行对比研究。结果 OSAHS患者UPPP术后2～3年，平静呼吸时腭后区截面积和左右径增加；深吸气末腭后区和舌后区的截面积和左右径均增加，腭后区塌陷度减轻。各疗效组患者手术前后腭后区截面积的变化差异有统计学意义。结论 OSAHS患者上气道阻塞平面主要位于腭后区者，行UPPP疗效较好。上气道CT测量数据可作为OSAHS患者行UPPP手术的参考标准。 【关键词】 睡眠呼吸暂停 阻塞性 悬雍垂腭咽成形术 体层摄影术 X线 计算机 上气道 HE Shouhuan， CHEN Bin， YIN Shankai， SU Kaiming， JIANG Xiao（Department of Otolaryngology, Affiliated Shanghai Sixth People′s Hospital of Shanghai Jiao Tong University, Shanghai 200233， China） To explore the morphological changes of the upper airway in OSAHS patients with UPPP. Methods 32 patients with OSAHS were enrolled in this study, and their pharynxes were scanned by CT before and after UPPP for analysis. The patients were divided into four groups according to the therapeutic efficacy, and comparison was done among the four groups. Results 23 years after UPPP, the OSAHS patients′ upper airway morphology changed. The crosssection areas and transverse diameters of the velopharyngeal were enlarged during normal respiration; at the end of deep inspiration, the crosssection areas and transverse diameters of the velopharyngeal and retropharyngeal were both enlarged, and the pharyngeal collapsibility was relieved. There were significant differences in the crosssection areas′ changes of the velopharyngeal among the four groups. Conclusion It is better for OSAHS patient to accept UPPP only if their main constrictive crosssection is located at the velopharyngeal level. CT imaging of the upper airway can be one reference standard for choosing UPPP. Key words： Sleep apnea hypopnea syndrome, obstructive; Uvulopalatopharyngoplasty; Tomography, Xray, computer; Upper airway 阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征（obstructive sleep apnea hypopnea syndrome，OSAHS）的发生受多种因素的影响，其中上呼吸道多平面解剖性狭窄和局部软组织塌陷性增强是原因之一［12］。研究表明［3］，绝大多数的OSAHS患者均存在软腭平面的阻塞。自1981年Fujita首次报道应用悬雍垂腭咽成形术(uvulopalatopharyngoplasty,UPPP)治疗OSAHS成功以来，现已广泛应用，且许多文献报道UPPP的疗效与阻塞平面有关。但有关OSAHS患者UPPP手术前后上气道形态学变化的研究，目前报道较少。本研OSAHS患者UPPP手术前后上气道形态学变化究应用多层螺旋CT对OSAHS患者UPPP术后的上气道进行扫描，观察术后上气道形态、截面积及塌陷度的改变，探讨OSAHS患者手术前后上气道的形态学变化及适宜行UPPP手术患者的上气道形态学特点。 1 资料与方法 1.1 一般资料 2004年1月至2005年12月，在我科行UPPP手术治疗且随访资料完整的OSAHS患者中随机抽取32例，术后随访2～3年，均为男性，40～55岁，平均45岁。所有患者术前经上气道CT扫描，X线头影测量，电子鼻咽喉镜等检查确定阻塞部位仅限于口咽部，下咽无狭窄；平均体块指数27.64±1.23；采用PSG系统（美国伟康公司Alice 4）对所有患者行睡眠监测，平均呼吸暂停低通气指数为（52.14±7.25）次/h；排除颅面部畸形及中枢性睡眠呼吸暂停综合征。依据杭州会议标准［4］，将患者分为轻、中度组（AHI≤40）和重度组（AHI＞40）。将疗效分成治愈：呼吸暂停、打鼾基本消失，AHI＜5；显效：呼吸暂停、打鼾明显减轻，AHI＜20和降低≥50%；有效：呼吸暂停、打鼾减轻，AHI降低≥25%；无效：呼吸暂停、打鼾无明显变化，AHI降低＜25%。 1.2 研究方法 所有患者手术前、后随访2～3年行①PSG整夜睡眠检测；②采用16层螺旋CT （SENSATION）行上气道多层螺旋CT扫描。患者仰卧位，身体置于床面中间，头部两侧对称，勿吞咽和咀嚼，上下齿自然对合，舌尖抵上切牙舌面。分别在平静呼吸、深吸气末时相连续扫描，层厚2mm，窗宽350Hu，窗位40Hu；③ 图像处理。测量时先作正中矢状面重建，以硬腭水平延长线和会厌上缘为标志，将上气道分为鼻咽部、口咽部、喉咽部三部分。鼻咽部：过硬腭水平延长线的气道平面，口咽部：a.过软腭游离缘水平延长线的气道平面，b.过舌根部距后咽壁最近点的气道平面，下咽部：过舌骨上缘顶点的气道平面；④运用后处理站中的多平面重建软件对上气道进行重建并测量以下数据：鼻咽部，腭后区，舌后区及下咽部的截面积、前后径、左右径［5］。由上述数据计算气道塌陷度：气道塌陷度=（平静呼吸截面积-深吸气末截面积）/平静呼吸截面积［6］。 1.3 统计学处理 采用SPSS 13.0统计软件包，对各病情组患者手术前后PSG检测结果及所有患者上气道CT测量结果分别进行配对t检验，对各病情组患者手术疗效进行χ2检验，对各疗效组患者手术前后上气道CT测量结果进行双因素方差分析。2 结 果 2.1 AHI、SaO2和手术疗效 由两组患者手术前后PSG监测结果可知，术后呼吸暂停低通气指数（AHI）、最低血氧饱和度（SaO2）、平均SaO2较前均有改善，见表1。轻、中度组患者UPPP术后2～3年总有效率高于重度组，无效率低于重度组，P＜0.05，见表2。 2.2 上气道CT测量及塌陷度 ３2例患者手术前后上气道CT测量及塌陷度结果，见表3、4、5， OSAHS患者UPPP术后2～3年上气道的形态学改变主要表现在：平静呼吸时腭后区截面积和左右径增加；深吸气末腭后区和舌后区的截面积和左右径均增加，腭后区塌陷度减轻。 2.3 上气道各截面积 对各疗效组患者手术前后上气道各截面积的CT测量结果进行双因素方差分析得知，各疗效组患者手术前后腭后区截面积的变化差异有统计学意义，舌后区截面积的变化差异无统计学意义。见表6。 2.4 腭后区截面积和左右径 OSAHS患者UPPP手术前后平静呼吸及深吸气末上气道CT扫描结果，见图1。从图1可以看出，OSAHS患者UPPP术后平静呼吸时腭后区截面积和左右径增加；深吸气末腭后区和舌后区的截面积和左右径均增加。 3 讨 论 自Fujita采用UPPP治疗OSAHS已有20余年［7］，现已成为外科治疗OSAHS应用最广泛的手术方法。UPPP的目的在于通过切除双侧扁桃体，增生、肥厚的软腭组织，扩大咽腔截面积，改善患者睡眠呼吸功能。但是许多研究证明UPPP主要适用于以软腭和扁桃体水平为主的狭窄，伴有下咽狭窄或仅有下咽狭窄时疗效较差。在未经选择的OSAHS患者中行UPPP，长期有效率为38.78%～69.00%［810］，说明UPPP的疗效与阻塞平面密切相关。但有关OSAHS患者上气道的形态学研究也大多为术前观察。UPPP术后咽腔形态将出现何种变化，可否根据术前形态学的特点预测手术疗效，国内、外文献均少有报道。另外，根据以往的文献报道，术后半年内随访疗效较好，术后2年或者更长时间随访疗效会有明显降低，国内随访时间为1个月、半年、1年者较多，超过2年者较少。 在本研究中，OSAHS患者术前经上气道CT、X头影测量、电子鼻咽喉镜检查排除鼻咽及下咽部的狭窄；术中常规剥离摘除双侧扁桃体，切除肥厚腭弓黏膜和部分悬雍垂。术后2～3年随访，PSG监测结果有效率为78.2%，高于文献报道，这与严格选择手术适应证有关。本研究的资料表明，轻、中度OSAHS患者术后2～3年有效率明显高于重度组(P＜0.01)。提示轻、中度组患者其病因主要为腭后区平面的狭窄，手术可取得较好疗效。重度组有效率较低（50%），可能与重度组患者上气道存在多平面狭窄、UPPP手术不能完全解除阻塞平面的狭窄、如患者硬腭过长或者下咽部出现新的狭窄部位等因素有关（本研究发现有2例患者硬腭过长）。 我们将32例OSAHS患者手术前后的上气道CT测量结果进行比较发现：①术后患者平静呼吸时腭后区截面积和左右径增加，深吸气末腭后区和舌后区的截面积和左右径均增加；②术后腭后区塌陷度减轻；③各疗效组患者手术前后腭后区截面积的变化差异有统计学意义，舌后区截面积的变化差异无统计学意义；④治疗效果欠佳(AHI降低＜25%)的患者腭后区截面积、左右径的均无明显变化。因此，我们可以初步推断：①OSAHS患者上气道阻塞平面主要位于腭后区且以左右径狭窄为主者，行UPPP手术疗效较好；②OSAHS患者UPPP手术前后上气道各截面积的CT测量结果与疗效有相关性。本研究结果提示，UPPP手术应在保证腭咽闭合功能的同时，尽可能地扩大咽腔及咽腔左右径，如增加软腭中线两侧拱形处软组织的切除量和咽侧肥厚软组织，从而能更显著地提高疗效。【参考文献】 ［1］ 韩德民，叶京英，王军，等. 上气道压力测定对阻塞性睡眠呼吸暂停综合征阻塞部位定位诊断研究［J］. 中华耳鼻咽喉科杂志，2001，36：301304. ［2］ 李树华，石洪金，董莘，等. 上呼吸道咽壁顺应性的CT定量评估［J］. 临床耳鼻咽喉科杂志，2005，19：104107. ［3］ Fujita S, Conway W, Zorick F, et al. 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