中耳胆固醇肉芽肿的诊断和手术治疗
发表时间：2009-10-14 浏览次数：723次
中耳胆固醇肉芽肿的诊断和手术治疗作者：陈建 作者单位：1. 苏州大学附属第三医院常州市第一人民医院耳鼻咽喉-头颈外科，江苏 常州 213003；2. 山东大学附属省立医院耳鼻咽喉-头颈外科， 济南 250021 【摘要】 目的 探讨中耳胆固醇肉芽肿(CG)的发病机制、临床特点及治疗效果。方法 回顾性分析43例CG患者的临床资料，其中42病例经手术及病理证实。主要临床表现包括听力下降43/43例，耳闷感29/43例，咖啡样耳漏12/43例，耳鸣26/43例。蓝鼓膜为典型体征36/43例。颞骨高分辨CT（HRCT）主要表现为中耳乳突软组织阴影，可伴有听骨链破坏（17/43），手术中发现（13/43）与术前符合率76.47%（13/17）。结果 手术方法选择完璧式乳突切除+鼓室探查+鼓室置管术31例，完璧式乳突切除+鼓室探查+听骨链重建术11例，单纯鼓室置管术1例。术后随访0.5～3.0年,无复发。术后1～2个月鼓膜颜色恢复正常，听力均有不同程度提高，骨气导间距平均减少（25.0±3.5）dB。结论 CG的主要临床表现为听力下降、耳闷感、耳鸣、咖啡样耳漏和蓝鼓膜。HRCT对中耳胆固醇肉芽肿诊断及手术有重要参考价值。诊断明确应采取手术治疗,清除病变,建立鼓室及乳突的通气、引流，并重建听力。 【关键词】 中耳,肉芽肿,胆固醇,外科手术 Changzhou 213003， Jiangsu， China； 2. Department of Otorhinolaryngology,Provincial Hospital Affiliated to Shandong University, Jinan 250021, China) To investigate the etiology, clinic characteristics, and pathogenesis of cholesterol granuloma(CG) of the middle ear, as well as to discuss the effect of surgeries． Methods Fortythree patients (43 ears) with cholesterol granuloma of the middle ear were enrolled in this retrospective study, and 42 received middle ear mastoid surgery and were confirmed by a pathologic examination postoperatively. The main clinical manifestations of CG were hearing loss (43/43), tinnitus (26/43), sense of fullness (29/43), and bloody otorrhea (12/43), with blue drum as a typical physical sign (36/43). Temporal bone high resolution computed tomography (HRCT) scan showed soft tissue shadows in 43 cases with erosion of the ossicular chain in 17 cases, which was confirmed by surgeries in 13 cases. Results 31 patients underwent a combined modality treatment of mastoidectomy, tympanotomy, and grommet insertion and other 11 patients were subjected to a combined strategy of mastoidectomy, tympanotomy, and reconstruction of the ossicular chain. The eardrums of patients became normal 1 to 2 months after the surgeries. The hearing threshold was improved (the improvement of ABgap was 25±3.5dB) and no symptoms recurred in all patients after a followup from half to 3 years. Conclusion The main clinical features of cholesterol granuloma of the middle ear are hearing loss, tinnitus, sense of fullness, and bloody otorrhea, as well as blue drum. HRCT is useful for diagnosis and operation. As for the treatment of CG, mastoid surgery should be performed on, in which the affected tissues in the middle ear should be completely removed; a ventilation system of the mastoid tympani should be established. Key words： Otitis media； Cholesterol； Granuloma； Surgical procedures, operative 中耳胆固醇肉芽肿或称胆固醇肉芽肿性中耳乳突炎（Cholesterol Granuloma ,CG),是发生于鼓室、鼓窦或乳突的一种含有胆固醇结晶和多核巨细胞的肉芽肿，最后转归多为鼓室硬化。CG也有表现为侵袭性，破坏耳蜗及前庭，甚至硬脑膜，需积极治疗［12］，其病因及临床处理尚无统一认识［34］。2004年4月至2008年6月间，常州市第一人民医院耳鼻咽喉头颈外科临床收治43例（43耳）CG患者,42例经手术和病理证实。我们现对其发病机制、临床特点和治疗效果等进行回顾性分析。1 资料与方法 1.1 一般资料 43例中男17例,女26例，10～65岁,平均35岁。病程1个月～31年,平均2年6个月,＜1年者11例；于5～20年前有“化脓性中耳炎”病史者10例,均干耳5年以上；有分泌性中耳炎病史者8例、头部外伤史者2例、有鼻咽部手术史者1例、无明显诱因者22例。听力下降43/43例，耳闷感29/43例，咖啡样耳漏12/43例，耳鸣26/43例。 1.2 方法 回顾性分析患者专科体检、纯音测听、声阻抗等临床资料。 1.2.1 耳镜及听力学检查 蓝鼓膜36/43例，鼓膜内陷7/43例，均未见穿孔。外耳道内有咖啡色或暗褐色干痂7例，鼓膜松弛部有暗红色肿物。听力学结果：传导性聋38例，混合性聋5例，骨气导差距30～60db，平均为（45.0±7.4）dB。鼓室压图检查:B型曲线41例，C型曲线2例。 1.2.2 影像学检查 全部行颞骨HRCT检查，结果示乳突气房、鼓窦、鼓室密度增高，内可见软组织密度影,乳突气化型16/43例，板障型22/43例，硬化型5/43例。听骨链破坏17/43例。鼓窦入口扩大3例，上鼓室扩大5例。2 结 果 2.1 手术结果 标准耳后切口，保留外耳道后壁，根据病变情况分别选择：完璧式乳突切除+鼓室探查+鼓室置管术31例，或完璧式乳突切除+鼓室探查+听骨链重建术11例，单纯鼓膜置管术1例。手术显微镜下见肉芽肿情况：位于鼓窦及乳突气房13/42例，中下鼓室18/42例，上鼓室13/42例，鼓室窦14/42例，咽鼓管口6/42例，未见明显肉芽肿组织者3例。听骨链破坏情况：受累听骨锤骨9/43例，砧骨13/43例，镫骨底板上结构4/43例。听力重建方法的选择：自体听骨塑形2例，人工听骨(TORP或PORP)9例。术前颞骨HRCT诊断听骨链破坏17例，手术探查发现听骨链破坏13例，诊断符合率约为76.47％（13/17）。 2.2 术后随访 0.5～3.0年，所有病例均无复发。未置管者在1～2个月鼓膜颜色恢复正常。鼓室置管者：6个月内自行脱出23/31例，取出8/31例，鼓膜颜色均为正常，无穿孔，1例术后1周脱出2次，因分泌物多，改植T型管，2月后逐渐干耳，1年后取出，随访1年无复发。长期置管1例，3月逐渐干耳，鼓膜颜色正常。 2.3 术后听力情况 干耳后（术后3～6个月）复查纯音测听，骨气导差距20～30db，提高10～30db，平均（25.0±3.5）dB。3 讨 论 3.1 发病机制 本病的病因及发病机制目前仍不十分清楚,Nager等［5］认为,中耳乳突内出血、通气受阻和引流障碍是导致本病的3个基本因素。本组病例42例有咽鼓管、鼓窦入口或鼓峡部阻塞，提示咽鼓管功能不良是形成CG的主要病因，咽鼓管功能不良所致的中耳负压,可直接或间接引起鼓室和乳突内出血、组织坏死等,组织细胞分解后释放出的胆固醇逐渐增多形成结晶,周围组织对其产生异物反应,产生肉芽组织,最终形成CG。Brodkey等［6］研究也支持上述观点。CG一经形成,常有反复出血,引流不畅又使血液滞留，导致恶性循环。本组中2例有头部外伤史，中耳内积血，半年后出现CG，似与耳内积血相关。所有病例中鼓室内蓄积咖啡色液体,但未见新鲜血液,43例病例均存在咽鼓管功能障碍，提示胆固醇肉芽肿与分泌性中耳炎关系密切,另有学者研究发现，胆固醇肉芽肿患者中耳黏膜的病理变化与一般分泌性中耳炎(Secretory Otitis Media,SOM)极为相似,如上皮内杯状细胞增生,具有密集的腺体样结构等,从而认为CG和SOM 是同一疾病的不同阶段。也有学者［7］报道，双侧中耳胆固醇肉芽肿和与家族性高胆固醇血症有关。 3.2 特征性临床表现 CG病因多不明确，部分有明确诱因，本组病例中有头部外伤病史2例，鼻咽部手术史1例。本组患者常见临床表现依次为：听力减退（100%）、耳内闷胀感（67.44%）、耳鸣（60.46%）及咖啡样耳漏（27.91%）等典型症状。暗蓝或灰蓝色鼓膜为典型体征，大都完整，约占83.72%,部分患者外耳道内可见咖啡色液体。听力检查多为传导性聋,鼓室压曲线多为B型（95.35%）。根据骨气导差距可初步推断听骨链情况，如大于50dB则提示听骨链中断。特征性临床表现对于诊断具有重要意义。 3.3 影像学特点及鉴别诊断 颞骨HRCT对于诊断及手术具有重要参考意义，乳突多呈气化型，乳突气房和鼓室混浊，没有含气空间，周围很少出现骨质破坏，可与中耳胆脂瘤有鉴别意义，胆脂瘤在乳突或鼓室里一般有少量的含气空腔，骨质破坏明显，典型表现为病变周围有硬化边［8］。CG很少出现迷路瘘管，面神经暴露等，当胆脂瘤合并存在肉芽，继发胆固醇肉芽肿，CT难以鉴别，MRI影像中，胆固醇肉芽肿T1、T2加权相均为高信号表现，对CG有较高的诊断价值［9］。胆固醇肉芽肿部分可破坏听骨链，由于砧骨长脚和镫骨底板上结构较细小，当被肉芽肿组织包绕时，HRCT可能无法进行区别，存在一定的假阳性结果，本组病例中听骨链破坏的假阳性率约为23.53%，因此术中应仔细探查，尤其是注意镫骨情况，以免镫骨意外脱出，引起感音神经性耳聋。 3.4 治疗方法选择 诊断明确后均应手术治疗。手术目的为彻底清除病变，重建乳突、鼓室及咽鼓管通气引流。术中首先行完璧式乳突切除，尽量开放所有气房，乳突轮廓化，并开放上鼓室，扩大鼓窦入口，我们体会如术中发现上鼓室发育差，空间小，听骨链完整，通水试验通畅欠佳者，再经面神经隐窝，开放后鼓室，加强鼓室和鼓窦、乳突之间通气引流，同时清理鼓室窦病变。并冲洗探查咽鼓管。如探查发现砧骨破坏，应去除残余砧骨，剪除锤骨头，以重建鼓窦鼓室引流。根据术中情况，镫骨底板上结构完整患者选择部分听骨链替代人工听骨（PORP），镫骨底板上结构破坏，仅残存镫骨底板者选择全听骨链替代人工听骨（TORP），也可选用自体砧骨塑形或听骨链重建。一般行人工听骨听骨链重建患者，不同期行鼓膜置管术，以减少因术后感染人工听骨脱出的概率，最后乳突腔放置引流。我们临床工作中发现CG存在两种不同类型，一种是伴有大量肉芽肿形成，另一种基本没有肉芽肿组织存在，对于后者，一般没有骨质破坏，听力恢复较好，具体形成机制并不清楚，其处理方法应和大量肉芽形成者不同，可能行单纯鼓室置管即可，不必开放乳突。【参考文献】［1］ Murugasu E, Yong T T, Yoon C P. 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