喉癌患者围手术期的护理体会

作者：鄂桂娟,刘小婵,蔡雁卿

作者单位：广东省中山市人民医院耳鼻喉科，广东中山 528400

【摘要】  目的 总结喉癌术后的护理要点及体会。方法 术后密切观察54例喉癌患者病情，保持呼吸道通畅，做好颈部造瘘口和敷料的护理，做好心理护理及出院健康教育。结果 54例喉癌患者中，49例术后达到预期效果，5例并发咽瘘，经精心治疗和护理后全部治愈出院。结论 做好喉癌围手术期护理，能提高手术成功率，减少术后并发症，改善患者生存质量。

【关键词】  喉癌；围手术期；护理

喉癌是耳鼻咽喉头颈外科常见恶性肿瘤之一, 其治疗方法以手术治疗为主，目前5а生存率约为70%［1］，但此类手术切除范围广、创伤大，术后易发生多种并发症，给患者身心造成极大影响。喉癌患者的围手术期处理是减少并发症、提高治愈率的重要方面，因此，准确把握每个患者的病理生理状况和心理状态，制定相应的护理计划，实施周到细致的护理工作可有效地减少和防止各种并发症的发生，提高患者手术后的生存质量。2001年1月至2006 年12月，我科收治54例喉癌患者，均行手术治疗，现将其护理体会报道如下。    　　1  临床资料    　　本组男53例，女1例，年龄36～83岁，平均60.1岁。其中全喉切除 44例，喉水平部分切除8例，喉垂直部分切除2例；根治性颈清扫10例。54例均顺利实施手术，10例颈清扫患者在术后发生咽瘘5例。本组患者平均住院18.7d，均康复出院。    　　2  护理    　　2.1  心理护理    　　当患者被确诊为喉癌后，心理压力与精神负担均很大。患者情绪反应为焦虑、易怒悲伤、哭泣、吃不下、睡不着、血压升高，对手术治疗表现诸多疑虑。此时，护士应与患者建立相互信任的关系，患者入院后应为其营造安全、舒适、整洁、安静的住院环境，并以和蔼可亲的态度、轻柔准确的操作，使患者对医护人员产生亲切感和信赖感。患者在医院，周围接触的都是陌生人，容易产生孤独感，寡言少语是患者最早出现的表现；有的患者病后不愿正视现实，开始讲话少，对治疗缺乏信心，常常因一些小事烦躁不安、性格急躁易发脾气，影响情绪，护士应主动与患者交谈，想方设法启发患者说出思想上的疑虑，了解其心理需求；同时还应与患者家属进行沟通，调整好家属与患者之间的关系，共同做好患者的思想工作，要有意识地动员患者家属做出具体的实际帮助，使患者有安全感。对于需全喉手术切除的患者，由于缺乏对疾病的认识，很多患者认为切除喉后就是个伤残人，对预后出现诸多的疑虑，如术后失音等。针对以上想法，护士应对患者术后失音所致痛苦表示理解和同情，耐心向患者及家属讲解有关医疗知识，讲解手术的目的，让患者知道伤残已成为现实，应勇敢去面对和克服。术前教会患者一些日常用的手语，如疼痛、吃饭、大便、小便等，有文化的患者应准备纸笔，便于术后与人交流，缓解术后的焦虑心理，向病人宣传出院后还可以进行咽食管发音学习，训练发音，或通过人工喉、电子喉达到语言交流目的。    　　2.2  术后护理    　　患者术后回病房应首先检查气道通畅情况，避免扭转颈部。气管套管系带应松紧适度，松紧以固定带与皮肤间能伸进一指为宜，系好后打死结，严防脱落。床边备好急救物品，及时吸引分泌物，确保气道通畅。

　　2. 2.1  生命体征监测  术后密切观察患者呼吸、血压、心率、血氧饱和度等生命体征的变化，并做好详细记录，如发现异常，及时通知医生，并积极配合医生进行合理、有效的处理。

　　2. 2.2  体位  术后当日按全麻护理常规平卧，第2天可半卧或平卧、坐位，并作拍背护理，促进呼吸道分泌物排出。

　　水平半喉切除术：其手术方法为横断切除一段喉，然后拉拢缝合，由于较原结构减少一段，缝合后有一定张力，因此，对水平半喉切除患者，须使颈部保持前屈状，翻身时护士要协助支撑其项部和肩部。过于后仰或扭转头部，有可能使拉拢的缝线脱落，导致组织离位、出血，使手术失败。    　　垂直部分喉切除和喉次全切除术：该手术方法为喉部纵形切除一部分，缝合后有时会有内膜压迫和扩张，颈部不可过度后仰，护理中还要注意内膜的位置和保护内膜，套管取出后要嘱患者由口腔咯出喉部积存的血块，以利创口愈合［2］。

　　2.2.3  气管造瘘口及颈部敷料护理  喉癌术后形成的气管造瘘口，失去了上呼吸道对吸入空气加温、加湿、除尘这些屏障作用［3］，从气管造口直接呼吸，易引起肺部感染、气道内出血及切口感染等并发症。因此，对吸气进行加温、加湿非常重要。术后患者的呼吸完全通过气管套管进行，必须保持气管套管的畅通和伤口周围气管套管下纱布垫的清洁。气管造瘘口覆盖双层纱布帘，可增强保湿效果，使干燥的空气湿化，并可防止未经除尘的空气直接吸入肺部。注意伤口出血渗液情况，每日换药，有污染及时更换。保持呼吸道湿润、通畅。随时用吸痰管吸痰，吸痰管插入深度要适宜，动作要轻，边吸边提边转动，将痰液吸干净。如分泌物干燥，可定时向气管内滴湿化液。湿化液的配制如下：用 20 mL注射器抽吸庆大霉素8万U + α 糜蛋白酶 4 000U+ 生理盐水。每隔 15～30 min向气管内滴注1次，每次 3～5 滴。掌握好痰粘稠度与套管内滴药量及间隔时间，使痰液一直处于稀化状态，能自行轻易咯出，这是预防并发症的关键。如遇痰有血痂咯不出或吸不出，可滴入湿化液 3～5 mL ，每 5～10 min 1 次，重复 2～3 次。利用湿化液滴入时刺激咳嗽反射，往往能咯出较多、较大的血痂［4］。也可采用用超声雾化吸入，每日 3～4 次，每次 15～20 min，内加庆大霉素、α 糜蛋白酶 、生理盐水，此法简便有效。本组54例患者均无肺部感染、气道内出血及切口感染等并发症发生。                       　　2.2.4  预防感染及口腔护理  预防感染关键是做好气管切开护理中的无菌操作，注意伤口有无出血，嘱患者勿将唾液咽下，以免影响切口愈合。喉癌术后口腔护理也是保证伤口愈合的关键之一，做好口腔护理可及时发现口腔疾患或咽瘘等并发症，口腔常规护理每日 3 次，必要时给予双氧水擦洗口腔、消炎漱口水漱口或抗生素喷剂喷于口腔。

　　2.2.5  进食护理  喉癌术后吞咽机制受到损害，喉、颈部伤口也要在休息状态下才有利于愈合，因此术后7～10d 给予鼻饲饮食，首先根据患者的饮食习惯制订出合理的鼻饲计划，鼻饲前要充分向患者宣传鼻饲的重要性，使其克服鼻饲管的不适感。喂食时抬高床头45～60°，保持到进食后30 min，以防止呕吐及食物逆流。每次注食时速度要缓慢，并轻微活动鼻饲管经鼻孔处，以防鼻饲管长期压迫黏膜引起糜烂。经胃管鼻饲的方法：注入营养液前吸净口腔及气管内分泌物，胃管抽出液中若有血块时，注入营养液前要用温开水冲洗胃 ,再用注射器吸出。    　　拔胃管前要试行经口进食1～2d，无咽瘘情况下方可拔管，劝用不易引起误咽的半流饮食，由稠过渡到稀，咀嚼后吞下，避免过热或刺激性食物，误咽时要立即咯出或吸出；同时观察有无发热，以防止吸入性肺炎的发生。鼓励患者树立信心，慢慢适应，一般2周以内都能适应。

　　2.2.6  咽瘘的护理  应行早期观察、局部护理和营养支持。    　　早期观察必须注意：术后3d后，如果颈部伤口敷料见渗液多，呈淡红色稀薄液体或脓性分泌物，伤口处见有唾液漏出，伤口周围皮肤红肿，有波动感，术后3d已排除肺部感染而体温在38℃以上者，出现上述情况要警惕有无咽瘘的发生，应及时报告医生，及时处理。

　咽瘘局部换药护理：先用3%双氧水及生理盐水彻底清洗创面，并用无菌弯钳扩大咽瘘外口，使瘘腔内外口尽可能相等，用刮匙搔刮瘘道，并根据分泌物细菌培养结果用敏感抗生素冲洗瘘腔，放置引流条或用碘仿纱条填塞瘘腔，颈部伤口加压包扎，促进健康肉芽组织生长。根据伤口分泌物情况，决定换药次数。咽瘘局部行频谱照射治疗1 d共2次，每次15～30 min。    　　营养支持：咽瘘发生后，鼻饲时间相对延长，根据患者胃肠功能情况适当增加鼻饲次数，鼻饲液由本院营养师每日查房后配制。本组5例咽瘘患者经上述保守治疗和护理后，于5～13d内瘘道全部愈合。

　　2.2.7  出院指导  做好健康教育，佩带气管套管出院者，告诫患者及家属切不可取出外套管，并注意固定外套管的带子是否固定牢固，以防外套管滑出发生意外。教会清洗消毒内套管的方法，以防套管内分泌物堵塞。经常注意颈部及局部有无肿块、肿胀等，如有异常应及时就诊。注意保暖、防寒、预防感冒，逐渐增加活动量，教全喉切除患者练习食管发音，使患者在心理上受到的创伤至最低，在社会上受到的影响降至最少，以提高患者术后生存质量，尽快回归社会。

【参考文献】      ［1］ 韩德明. 喉癌的治疗与康复［ M］.北京:人民卫生出版社, 2003:18.

　　［2］ 姜会霞. 喉癌病人手术后的护理要点［J］.职业与健康，2005，21(9)：1433.

　　［3］ 秦延权, 刘玉秀.气管切开手术学［ M］. 北京:人民卫生出版社，1989：19.

　　［4］ 沈小芳, 周玲, 张亚萍. 喉癌术后套管内滴药的量、时间与并发症关系的临床研究［J］. 护士进修杂志, 2000 ,15(8) :573  574.