完整鼓室的乳突开放式鼓室成形术与开放式鼓室成形术的比较

　　作者：王文　周勤　伍春霞　刘少峰    作者单位：皖南医学院附属弋矶山医院耳鼻咽喉科（安徽芜湖　241001）

　　【摘要】  目的　探讨慢性中耳炎和胆脂瘤中耳炎手术方式及适应症的选择，比较完整鼓室的乳突开放式鼓室成形术与开放式鼓室成形术二种术式治疗慢性中耳炎的疗效。方法　回顾性分析2005年1月— 2007年5月期间97例（99耳），其中胆脂瘤中耳炎71耳，慢性中耳炎28耳，根据病灶范围选用完整鼓室的乳突开放式鼓室成形术(A组)22例（22耳）与开放式鼓室成形术(B组)75例（77耳）。对二组病例术前和术后纯音测听平均值PAT（500、1 kHz、2 kHz、4 kHz）、气骨导差（ABG）等进行统计与比较。结果　术后随访6个月 ~ 34个月，总干耳率93.9％(93/99)，胆脂瘤复发率为7.0％（5/71）；术后气导（AC）提高值 ≥ 10 dB为60.6%，气骨导差(ABG)≤ 20 dB为29.3%；其中A组术后AC提高值≥ 10 dB为90.9%，ABG≤ 20 dB为54.5%；B组术后AC提高值≥10 dB为51.9%，ABG≤ 20 dB为22.1%。慢性中耳炎两组术后AC提高值及ABG经独立样本t检验，Ｐ < 0.05，具有统计学意义。结论　完整鼓室的乳突开放式鼓室成形术较开放式鼓室成形术听力提高效果满意，干耳时间相似，但要选择适合病例。

　　【关键词】  胆脂瘤 中耳炎 　听力 乳突切除术 鼓室成形术

　　The comparison between different surgical approaches for chronic otitis media and middle ear cholesteatoma

　　WANG Wen, ZHOU Qin, WU Chun-xia, LIU Shao-feng

　　Department of Otorhinolaryngology, Yijishan Hospital, Wannan Medical College, Wuhu 241001, China

　　【Abstract】 Objective　To discuss two different approaches in chronic otitis media and middle ear cholesteatoma surgery and compare their hearing results. Methods　We retrospectively reviewed 97 patients （99 ears） with  chronic otitis media and middle ear cholesteatoma from January 2005 to May 2007. Among them, 22 ears were treated by intact-tympanic mastoidectomy with tympanoplasty （ITM, group A）, and 77 ears by the open-cavity technique（OCT, group B）. The two groups were compared and analyzed based on the air-bone gap（ABG） and the average value of preoperative and postoperative hearing outcomes. Results　The follow-up lasted six to thirty-four months. The dry ear rate of the 99 ears treated was 93.9%（93 / 99）, the recurrence rate of cholesteatoma was 7.0%（5 / 71）. The postoperative air-conduction hearing improvement（≥10 dB） and air-bone gap closure（ABG≤ 20 dB） were 60.6% and 29.3%, respectively. In group A they were 90.9% and 54.5%, respectively, in comparison to 51.9% and 22.1%, respectively in group B. The independent sample t test was used to compare them in patients with chronic otitis and the P value was less than 0.05, indicating a statistical significance. Conclusion　Our study shows that ITM is more effective than OCT in improving hearing, but they have roughly the same time for obtaining a dry ear. However, we must choose the surgical method suitable for different conditions. 　　　　【Key word】　Cholesteatoma;　Chronic otitis media;　Hearing;　Mastoidectomy;　Tympanoplasty　　　　通过耳显微手术彻底清除病灶、重建听力，慢性中耳炎和胆脂瘤中耳炎可获治愈。国内将完整鼓室的乳突开放式鼓室成形术（intact-tympanic mastoidectomy with tympanoplasty， ITM）［1］ 和开放式鼓室成形术（canal wall down mastoidectomy with tympanoplasty／the open-cavity technique， OCT）作对比报道的尚不多，现将我院2005年1月 — 2007年5月期间97例（99耳）行完整鼓室的乳突开放式鼓室成形术 (A组) 22例（22耳）与开放式鼓室成形术 (B组) 75例 （77耳） 作总结对比如下。

　　1　材料与方法

　　1.1　临床资料　

　　选择200 5年1月 — 2007年5月期间随访资料完整的97例（99耳）慢性中耳炎和胆脂瘤中耳炎住院手术病例：其中男45例（45耳），女52例（54耳）；年龄8 ～ 64岁，平均数34.1岁，其中12例(12耳)为≤15岁以下儿童；右耳５４，左耳４５。病史2 ～ 50年，中位数16年。术前外耳道深部或鼓室有脓液者71耳，干耳或鼓室潮湿者28耳。术前伴有同侧面神经麻痹2耳，伴有眩晕11耳（迷路瘘管试验阳性2耳），伴有脑脓肿（已手术切除治疗）2耳，术前有乳突根治手术史1耳。术前及术中见鼓膜松弛部穿孔34耳，紧张部大穿孔65耳；其中A组鼓膜松弛部穿孔8耳，紧张部穿孔14耳。术中见面神经骨管被胆脂瘤侵蚀破坏、神经暴露者14耳；半规管蓝线、膜半规管暴露或鼓岬被胆脂瘤侵蚀破坏造成迷路瘘管者8耳；脑板或乙状窦骨板破坏者9耳；经手术和病理证实为胆脂瘤者71耳（占71.7%），为炎性肉芽或胆固醇肉芽肿者28耳（占28.3%），1例病理学检查示合并有霉菌感染。所有病例均行一期手术。

　　1.2　麻醉方法　

　　所有病例选择全身麻醉。

　　1.3　手术方式　

　　术前根据耳部检查、HRCT 所见中耳及乳突改变选择手术方式。

　　1.3.1　凡上鼓室外壁及骨性外耳道后上壁严重骨质破坏、伴有迷路瘘管或已有其它耳源性并发症者，选择开放式鼓室成形术（OCT）77耳（其中胆脂瘤中耳炎66耳、慢性中耳炎11耳）。主要步骤如下：耳后弧形切口，制备耳后肌骨膜瓣和外耳道皮瓣；完成乳突天盖和乙状窦骨板轮廓化、磨低削薄外耳道后壁并断桥；取出砧骨，断锤骨头，保留锤骨柄与鼓膜张肌腱相连，暴露镫骨，清除胆脂瘤、肉芽等不可逆病变组织；探条查知咽鼓管通畅后，上鼓室及乳突腔用皮质骨粉填塞，外覆簿层筋膜，颞肌筋膜内植修补鼓膜；外耳道皮瓣覆盖外耳道后壁及乳突腔，耳后肌骨膜瓣填塞乳突腔；耳甲腔成形使外耳道扩大。

　　1.3.2　凡外耳道骨壁完整、中下鼓室无不可逆病变、无颅内外并发症，病变主要位于鼓窦、上鼓室者，选择完整鼓室的乳突开放式鼓室成形术（ITM）22耳（其中胆脂瘤中耳炎5耳、慢性中耳炎17耳）。基本步骤同开放式鼓室成形术，在开放上鼓室时由鼓窦向前开放并保留骨桥，外耳道后壁磨低至面神经管垂直段外1 ～ 2毫米；清除鼓窦、上鼓室胆脂瘤、肉芽；探查镫骨底板及板上结构，保留中下鼓室正常或可逆性的黏膜；修复时用带软骨膜的耳甲软骨 + 骨粉 + 筋膜封闭鼓窦入口，使鼓室壁完整；乳突腔仍开放于外耳道。

　　１.３.３　听骨重建方式。胆脂瘤中耳炎听骨破坏情况（可互相交叉）：锤骨破坏53耳（合并锤柄破坏27耳）、砧骨破坏64耳、镫骨破坏的有31耳（其中3耳镫骨底板缺失）；慢性中耳炎听骨破坏情况（可互相交叉）：锤骨破坏2耳、砧骨破坏3耳、镫骨破坏的有1耳。除6例因耳蜗功能极差或镫骨底板缺失未行听骨链重建外，采用自体砧骨（或皮质骨）塑形搭桥重建听骨链（Ⅱ型）42耳；采用镫骨加帽（Ⅲa型）39耳；采用放置TORP重建听骨链（Ⅲb型）12耳。

　　1.4　听力测试　

　　术后5 ～ 6个月行纯音听力测试，比较手术前、后语言频率（0.5 kHz、1.0 kHz、  2.0 kHz、4.0 kHz）平均听阈（PTA）的气导（AC）及术后气骨导差（ABG）进行分析。采用SPSS11.5进行统计学分析，对术前PTA气导、术后听力提高值、气骨导差进行t检验。

　　2　结　果

　　术后随访6个月 ～ 34个月。术后干耳时间基本在3周 ～ 8周内，其中A组在3周 ～ ７周内，B组在4周 ～ 8周内，总干耳率93.9％(93/99)。有6耳(2耳为儿童) 胆脂瘤或肉芽复发穿孔并流脓，可能为病灶残留所致，复发率为6.1％(6/99)，其中胆脂瘤复发率为7.0％(5/71)。A组1耳为鼓膜边缘再穿孔肉芽复发；B组5耳胆脂瘤复发，儿童胆脂瘤复发率为16.7％(2/12)，同组成人胆脂瘤  复发率为5.6％（3/54）。

　　术后气导(AC)提高值≥10 dB为69.1%，气骨导差≤20 dB为32.0%；其中A组术后AC提高值≥10 dB为90.9%，气骨导差≤20 dB为50.0%； B组术后AC提高值≥10 dB为62.7%，气骨导差≤ 20 dB为25.3%。　　　　慢性中耳炎采用ITM术式与采用OCT术式手术前后语频气导、气骨导差如表1（胆脂瘤中耳炎中采用ITM术式5耳，采用OCT术式66耳，样本数目相差悬殊，未做统计学比较）。

　　术前AC：ITM式为38.71 ± 4.56，开放式为39.55 ± 5.50，二组比较方差齐性检验F = 0.527，P =0.474 ＞ 0.05，可以认为两样本方差相等。t =         - 0.436，P = 0.667（> 0.05），差异无统计意义。术后AC提高值：ITM式为13.19±3.11，OCT式为 10.27 ± 3.15，二组比较方差齐性检验F = 0.005，P =0.946（> 0.05），可以认为两样本方差相等，t =2.415，P = 0.023(< 0.05)，差异有统计学意义。术后气骨导差（ABG）ITM为18.81 ± 3.97，OCT为23.34 ± 5.85，二组比较方差齐性检验F = 0.683，P =0.416（>0.05），可以认为两样本方差相等，t =     －2.450，P = 0.021(<0.05)，差异有统计学意义。

　　14例术中发现面神经骨管有破坏，其中2例术前伴有面瘫患者，分别经随访18、24个月，1例恢复，1例无明显改善。8例术中发现胆脂瘤侵蚀破坏致迷路瘘管者术后眩晕明显改善；1例术前骨导消失，7例术后骨导变化不明显或轻度改善。术后并发症：1例术后出现轻度不完全性面瘫，系术中损伤面神经所致，随访10个月后恢复；3例出现术后耳鸣，经神经营养药治疗好转；术后无眩晕并发症出现。

　　3　讨　论

　　随着耳显微外科的迅速发展和人们对生活质量要求的不断提高，关于慢性中耳炎和脂瘤中耳炎的外科治疗，在彻底清除病灶的同时，最大限度地保留或改善中耳及外耳道的生理结构和听觉功能已成共识。鼓室成形术的要旨在于形成闭合的含气中耳，提供蜗窗保护及重建听骨，恢复鼓膜至前庭窗的声压转换功能。由于中耳炎病变程度差异较大，手术方式亦较多，主要有开放式和闭合式。开放式的优点是手术野宽敞，便于彻底清除病灶，缺点是重建的鼓室矮小，使鼓膜有效振动面积变小，听力提高不理想；闭合式与其正好相反，优点是可维持原有外耳道形态及鼓室容积，并在此基础上二期行听骨链重建可获得较好的术后听力，缺点是闭合式有较高的胆脂瘤复发率（29%  ~ 36%，转引自参考文献２和3），且常需要两次手术。　　　　我们将慢性中耳炎中ITM术式与OCT术式术后听力效果比较，无论是气导听力提高值还是气骨导差的值，差异都具有统计学意义。我们认为ITM术式时保留完整的上鼓室及鼓窦入口外壁即面神经“骨桥”，并将鼓窦入口封闭，使之形成与咽鼓管交通、与开放乳突不连通的完整鼓室，从而保障鼓室的有效震动容积；而OCT术式的鼓室只包含中鼓室和下鼓室，所形成的鼓室是比较短、窄、扁的气腔，使鼓膜有效振动面积变小，降低声传导效率，损失5 ~ 10 dB［1］。完整鼓室的乳突开放式鼓室成形术正是结合了开放式和闭合式的各自优缺点，既使鼓室壁保持完整，鼓膜有效振动面积没有减少，又使乳突开放于外耳道，以免术后乳突腔形成高负压、鼓室不张、再发胆脂瘤。因此，ITM术式在听力提高效果上肯定，同时也避免了采用闭合式的胆脂瘤高复发性的缺点。

　　当然ITM术式也要选择适当病例，根据术前中耳流脓情况、鼓膜穿孔部位和大小，特别是术前HRCT对鼓室、鼓窦和乳突、脑板等部位的病变及范围，结合术中实际鼓室的病变范围和程度，我们认为ITM手术主要适合于胆脂瘤、肉芽范围累及鼓窦、上鼓室，能通过从保留桥的鼓窦方向和耳道方向，或通过调整体位或显微镜角度彻底清除鼓室病变者。本文Ａ组有5例为上鼓室、鼓窦胆脂瘤，鼓膜松弛部穿孔、乳突为炎性气房采用ITM术式，术后听力恢复良好，随访1年以上无复发；有2例为鼓膜紧张部中等穿孔合并鼓室硬化症，听骨链被硬化灶包裹，镫骨固定，清除镫骨周围钙化灶并撼动镫骨可动，术后气导平均提高分别为10 dB和12.5 dB。其余15例流脓已停止1个月以上，鼓膜紧张部大穿孔，鼓室炎症相对较轻微，但患者对听力提高有期待，亦采用ITM术式，听骨链重建采用自体听小骨(或皮质骨)嵌人塔桥，术后听力ABG为20 dB以下。有1例术前HRCT显示上鼓室鼓窦胆脂瘤,准备行ITM手术，术中发现上鼓室胆脂瘤较深广并已向后鼓室侵犯，恐胆脂瘤清除不净有遗留复发的可能，果断磨除骨桥，便于彻底清理后鼓室胆脂瘤母质。因此ITM术式手术适应症为胆脂瘤、 肉芽主要累及鼓窦、 上鼓室，乳突阻塞性炎症改变较重，鼓室炎症相对较轻微者。

　　开放式鼓室成型术手术适应症广泛，只要耳蜗功能储备良好均适合。慢性流脓不是手术禁忌症，局部病灶不除净，耳是难“干”的；咽鼓管功能正常是手术成功的保证，但术前吹张不通畅不一定为手术禁忌。事实上，我们术中探查咽鼓管98% 都是通畅的，只有少数患者鼓口为胆脂瘤或为肉芽堵塞。有颅内外并发症的宜行OCT术式。本文B组有8例为胆脂瘤破坏外半规管和鼓岬造成迷路瘘管，术中小心仔细清除胆脂瘤母质，用备用的筋膜覆盖，外加皮质骨粉，滴生物胶固定，此处处理宜放在清理病灶的最后进行；7例术后听力提高5 ～15 dB，1例因耳蜗功能丧失未做听骨链重建。2例为小脑脓肿切除术后，探查为窦脑膜角脑板破坏，仔细清除病灶后用“筋膜 + 骨粉 + 筋膜”三明治式封闭窦脑膜角。儿童的胆脂瘤中耳炎亦宜采用开放式，从我们12例儿童胆脂瘤性中耳炎术中情况看，多数胆脂瘤侵犯范围广，骨破坏明显和复杂。Bruce等 ［3］ 报道儿童采用闭合式手术者复发率高达67%，本文资料中儿童胆脂瘤性中耳炎采用开放式手术者复发率为16.7％(2/12)，明显高于同组成人复发率5.6％（3/54），因此不主张采用ITM术式。

　　ITM式手术中，我们采用带软骨膜的耳甲软骨 + 骨粉 + 筋膜自体复合材料封闭鼓窦入口（带软骨膜的耳甲软骨可在耳甲腔成形术时留取整快耳道底软骨），有利于提高上鼓室外侧壁硬度和保持原有上鼓室的容积，也可抵抗在术后愈合过程中，因鼓室内积血、填充明胶海绵球或黏膜肿胀，使上鼓室通气不足而产生的负压吸力而出现上鼓室内陷袋，同时加用薄层皮质骨粉，防止以后软骨可能被吸收，从而继续维持功能。开放式鼓室成形术时上鼓室用收集的皮质骨粉填塞，以避免上鼓室内陷袋的形成，从而防止术后发生医源性复发性胆脂瘤。国外文献［4， 5］也报道采用骨粉或耳廓软骨填塞或重建上鼓室，具有取材方便和较高的稳定性。

　　乳突轮廓化保证了病变组织包括乳突弥漫性骨炎的彻底清除，开放的乳突腔均采用骨粉填平凹坑并覆盖、填塞筋膜、肌骨膜瓣［6］，同时耳后软组织内陷入盆形化的乳突腔，可与乳突骨壁直接愈合 —— 以上处理措施使乳突腔明显缩小，同时耳甲腔成形扩大了外耳道口，由此减小了需与外界进行气体交换的乳突腔的容积与进行气体交换通道的面积比，有利于术腔通气、引流、术后换药及缩短干耳时间。愈合后的术腔酷似大耳道，对外耳道的谐振性、声波的传导无明显影响。

　　本研究中胆脂瘤中耳炎采用此两种术式，样本数目相差悬殊，虽未做统计学比较，但采用ITM术式患者鼓室病变程度较OCT术式者轻，镫骨一般完整，听骨链重建和听力提高效果肯定［7］，且蒋立新等［7］认为听力效果不光与病变程度有关也与手术方式有关；但Moon等［8］认为术后听力效果只与健康鼓室黏膜和镫骨板上结构存在有关，而与手术方式无关。多数人认为术后听力效果与术前病变程度，术后鼓膜形态，有无锤骨柄，镫骨板上结构以及手术方式，甚至与手术者技术娴熟程度均有关。

【参考文献】  　 1　王正敏．王正敏耳显微外科学． 上海： 上海科技教育出版社，２００４： １２５－１４０.

　　2　Nadol JB Jr. Revision Mastoidectomy. Otolaryngol Clin N Am, 2006, 39(4): 723-740.

　　3　Gantz BJ, Wilkinson EP, Hansen MR. Canal wall reconstruction tympanomastoidectomy with mastoid obliteration. Laryngoscope, 2005, 115(10):1734-1740.

　　4　Lee WS, Choi JY, Song MH, et al. Mastoid and epitympanic obliteration in canal wall up mastoidectomy for prevention of retraction pocket. Otol Neurotol, 2005， 26(6):1107-1111.

　　5　Pfleiderer AG, Ghosh S, Kairinos N, et al. A study of recurrence of retraction pockets after various methods of primary reconstruction of attic and mesotympanic defects in combined approach tympanoplasty. Clin Otolarymgol, 2003, 28(6): 548-551.

　　6　Ramsey MJ, Merchant SN, McKenna MJ. Postauricular periosteal-pericranial flap for mastoid obliteration and canal wall down tympanomastoidectomy. Otol Neurotol, 2004, 25(6): 873-878.

　　7　蒋立新， 练兵， 马玉坤, 等. 鼓室成形术影响听力疗效相关因素分析. 中国耳鼻咽喉头颈外科, 2006, 13（8）： 539-542.

　　8　Moon IS, Song MH, Kim HN, et al. Hearing results after ossiculoplasty using Polycel prosthesis. Acta Otolaryngol, 2007，127(1): 20-24.