咽鼓管声测法的回顾与现状

作者：陈述 农东晓   

作者单位：广西医科大学第一附属医院耳鼻咽喉科（广西　530021）

【关键词】  咽鼓管　　咽鼓管功能障碍与许多中耳疾病的发生、发展及预后密切相关。常用的咽鼓管功能检查法有：吞咽试验法，波利策法（Politzer method），导管吹张法，鼓室滴药法，咽鼓管造影术，鼓室图法（鼓室导纳曲线峰压点的动态观察法和正负压平衡法）以及咽鼓管声测法（Sontubometry）等。目前广泛应用的咽鼓管功能检查方法存在某些不足［1-2］：如鼓室滴药法，鼓室造影法和正负压平衡试验法只能用于鼓膜穿孔患者；导管吹张法给受检者带来一定的不适，儿童较难配合；除正负压平衡法和声测法外，其他方法都只能检查咽鼓管被动开放的程度；正负压平衡法需人为对中耳腔加减压力，仍显非生理状态检测之不足。而咽鼓管声测法是一个相对普及率不高的测试法。其价值亦尚有一定争议，国内极少应用，本文对其相关文献进行综述、讨论。

　　1　声测法的发展史

　　1869年Politzer（转引自参考文献3）阐述了声测法的原理。他在给患者作音叉试验时发现：将音叉置于受检者鼻孔前，当受检者吞咽时能听到更大的声音。他推论这是由于受检者吞咽时咽鼓管开放，有更多的声音由咽鼓管进入中耳。Perlman（转引自参考文献3）用低频声来评估咽鼓管的气导功能。探测音通过一根橡皮管进入鼻腔，音源置于距受检者一定距离处。他发现，由于共振的原因，外耳道接受的声音受橡皮管长度的影响。1967年Naunton和Galluser［4］根据声音的波长调整橡皮管的长度解决了这一问题。由于置于外耳道的传声器密封性不好常出现漏音，严重影响测试结果，Satoh［5］设计了一套装置能使置于鼻前庭的扬声器和外耳道的传声器完善密封，但受到电声学设备水平影响，当时的声测法仍存在不少理论和实践上的缺陷。1978年，Virtanen［6］第一次提出使用频率在1 k - 20 kHz范围的探测音，并应用精密昂贵的B & K公司电声设备来实验，为现代声测法奠定了基础。他发现，生理情况下的吞咽动作能在咽腔内产生频带100 - 2000 Hz的较低频声音（吞咽杂音），吞咽杂音与探测音混合共同通过咽鼓管传入中耳，因此置于外耳道的传声器采集到的声信号为吞咽杂音与鼻部探测音的声信号总和，吞咽杂音严重干扰探测音的检出。基于频谱分离原则，Virtanen［6］通过大量实验提出较高频的6 ~ 8 kHz纯音最适合用做声测法的探测音。通过低、高两种通频带的滤波器可以分离出吞咽杂音和探测音，时相和振幅分别反映吞咽动作和咽鼓管开放的时机、程度和潜伏期。该法的不足之处在于，由于反射及相位叠加原因，纯音在特定空腔内的声强具有明显的方向性，影响声音采集。在Virtanen的研究基础上，后人进一步将纯音探测音改良为窄带噪声，克服了这个不足。目前某些声测法仪器多用声强115 dB SPL、中心频率为7 kHz的窄带噪声作为鼻部探测音。

　　2　声测法的原理，设备及构造、检测结果及其诊断标准

　　2.1　声测法的原理　

　　利用吞咽时咽鼓管开放瞬间在管腔内通过空气传导声音的原理，对咽鼓管的开闭功能进行检测。

　　2.2　设备及其构造　

　　声测法设备由主机加上耳、鼻适配器构成（见图1）。主机的噪声发生器产生白噪声，经过滤波器滤波后生成中心频率在7 kHz的窄带噪声再通过鼻部适配器内置的扬声器将窄带噪声传到鼻腔。置于外耳道的耳部适配器利用其内置的传声器（其后端连接有前置放大器）通过双声道采集由鼻腔经咽鼓管及周围组织进入鼓室并传到外耳道的声音。两声道分别以中心频率2 kHz及7 kHz两个频带滤波后再通过频谱分析仪对比分析，结果在显示器上显示。

　　2.3　检测结果及其诊断标准　

　　三次吞咽动作（吞水或干吞）发生过程中，有一次或一次以上外耳道传声器采集过滤所得的探测音出现5 dB的增高则为正常（见图2左），否则为异常（见图2右）。

　3　咽鼓管声测法的特异度、敏感性和重复性

　　3.1　声测法的特异性高　

　　Okubo等［7］曾对平均年龄在20周岁的32个无耳科疾病的妇女（64耳）进行声测法检查，检查结果显示正常者占89%。Jonathan［8］分别用声测法和鼓室图法对64个分泌性中耳炎患儿（126耳）和50只正常耳进行检查，其中7耳不能配合鼓室图法。结果显示，声测法特异度是0.71，鼓室图法是0.86。国内唐安洲等［9］分别用声测法和鼓室图法对50个正常成年人（100耳）进行检查结果显示，声测法正常者占97% ，鼓室图法正常者占91%。McBride等［10］分别用声测法和鼓室图法对81个无耳科疾病的健康成年人（162耳）进行检查，检查结果显示声测法正常者占78%。鼓室图法正常者占81%。尽管各家报道不一，但总体上声测法与鼓室图的特异性相近。

　　3.2　声测法的敏感性高　

　　Jonathan［8］分别用声测法和鼓室图法对64个分泌性中耳炎患儿（126耳）和50只正常耳进行检查，其中7耳不能配合鼓室图法。结果显示，声测法敏感度是0.9，鼓室图法敏感度是0.86。Iwano等［11］用声测法和鼓室图法（正负压压力平衡法）对72只分泌性中耳炎患耳（其中36耳为儿童患耳，36耳为成年患耳）和21只慢性中耳炎患耳进行了对比研究。结果是：声测法和负压力平衡法均正常者（I组）11只，声测法正常而负压力平衡法不正常者（II组）20只，声测法和负压力平衡法检查均不正常者（III组）62只，。根据以上数据得出的结论是：声测法是生理状态下的无创检查，对所有咽鼓管主动功能不良受检者进行声测法和压力平衡法检查，结果是两种方法都显示咽鼓管主动功能不良，因此声测法是一种非常有效的发现咽鼓管主动开闭功能不良的方法；Iwano T［11］ 通过对上述I组，II组咽鼓管开放持续期的研究显示： I组开放持续期（513 ± 207 ms）明显长于II组（292 ± 80ms），他认为开放持续期过短声音能进入中耳，但是不能导致中耳压力明显变化。所以，声测法和压力平衡法的检查结果并不是完全一致，部分受检者声测法检查显示咽鼓管主动开闭功能很好，而压力平衡法检查却显示其功能不良 。根据Iwano等以上研究，笔者认为在功能评价上和在敏感性方面，声测法优于压力平衡法 。

　　3.3　声测法的重复性良好　

　　van der Avoort等［12］研究了61个6 － 8岁的小学生。这些受检者均通过了严格的体检，排除了少数有耳科疾病或耳科手术史者。对他们进行重复检查，重复性良好，统计学分析Spearman相关系数为0.89。最近他们还报道在健康成人行声测法检查，两次检查之间的Spearman相关系数为0.907。McBride等［10］的研究亦显示其重复性很好。

　　4　咽鼓管声测法突出的优点

　　4.1　声测法是生理状态下的检查［13］　

　　中耳手术前常规行咽鼓管功能检查，以筛选手术患者以及评估预后尤其是预测术后的听力改善情况［14］。而目前临床广泛应用的咽鼓管检查方法由于不能评估生理状态下的咽鼓管功能，部分患者虽然术前经常规的咽鼓管检查，显示功能尚可，但术后听力恢复不佳，甚至有报道由于咽鼓管功能不良导致术后中耳炎复发和中耳粘连。其原因在于，常用的咽鼓管功能检查法多给咽鼓管施加了外压，为非生理状态检查，其检查结果对中耳手术指导意义比声测法要差。Palva 等［13］研究了81只胆脂瘤患耳。得出的结论是：如果声测法检查显示咽鼓管功能不良应避免行听骨链重建等手术，因为术后中耳粘连或复发的可能性很大；鼓室图法检查（正负压平衡法）对中耳手术的价值比声测法差。

　　4.2　无论鼓膜是否穿孔均可进行声测法检查　

　　检查结果基本不受鼓膜是否完整的影响［11］。

　　4.3　无创检测　

　　不会给受检者带来痛苦，尤其适宜于分泌性中耳炎高发人群 —— 儿童。大部分患儿都不能配合做正负压平衡试验、咽鼓管吹张等方法。Jonathan［8］在分别用声测法和鼓室图法对64个分泌性中耳炎患儿（126耳）进行检查，其中有7耳不能配合鼓室图法。

　4.4　对诊断咽鼓管异常开放症尤具价值　Virtanen［15］　　　　使用声测法研究了25个咽鼓管异常开放症患者（31耳）。他将结果分为三型：Ⅰ型是吞咽时外耳道采集的声音会出现一个相对尖锐的波峰，这也是正常者的声测法检查结果；Ⅱ型是吞咽时咽鼓管开放得很好,经过若干时间不管是否再吞咽,咽鼓管缓慢地或者突然地关闭；Ⅲ型是吞咽时咽鼓管开放得很好并保持开放一段时间或者连续地开放，当头弯向前或者躺下或者用鼻子吸气时咽鼓管可能会关闭。其中8例是Ⅲ型，16例Ⅱ型，1例是Ⅰ型。24名患者具有典型的特征性的波形；1例Ⅰ型是因为伴有鼻咽炎而出现了声测法检查咽鼓管功能正常的结果。

　　4.5　声测法还能记录到吞咽动作发生后咽鼓管开放的潜伏期和开放的持续时间，这是其他方法不具备的。利用此优点可以找到中耳疾病的新诊断入手点，并进行咽鼓管及其相关疾病的基础研究。Tsuji等［16］的研究显示，大部分中耳粘连患者声测法测得的开放持续时间较正常人明显缩短,极少数患者开放持续时间明显延长是因为咽鼓管狭窄合并异常开放。

　　5　咽鼓管声测法的不足之处

　　5.1　声测法检查的是咽鼓管的主动开放功能［11］，无法反映被动开放功能　 因此，声测法对咽鼓管功能的评价是不全面的，在临床实践中应结合其他方法。另外，还有文献对其价值提出异议 —— Lildholdt等［17］的研究结果显示声测法的敏感度很低，他们推论是探测音在鼻咽部会发生声学变化导致在外耳道采集的声音很复杂，并由此推论声测法在临床实践的有效性值得怀疑。但是后人通过频谱分析仪分析外耳道采集的声音，认为上述推论是不科学的。

　　5.2　声测法应用于鼻腔鼻咽较大新生物或鼻中隔严重偏曲等鼻部疾病患者时有一定的局限性，鼻部、鼻咽部较严重的炎症也影响检查结果。

　　6　咽鼓管声测法的应用现状

　　6.1　咽鼓管声测法目前在临床的应用普及率远低于鼓室图等检查法　

　　但一些国家如日本，咽鼓管声测法应用于临床已有十余年，且相当普及。不少学者应用此法研究咽鼓管和中耳疾病，如Kawase 等［18］应用此方法研究咽鼓管异常开放与血液透析的关系。

　　6.2　国内声测法的临床应用还刚起步　

　　仅有个别单位引进国外设备进行临床测试和科研。唐安洲等［9］应用声测法对50例(100耳)健康成人和典型的咽鼓管异常开放症及分泌性中耳炎患者的咽鼓管功能进行研究，认为咽鼓管-鼓室气动图结合咽鼓管音响法检查对判定咽鼓管的被动和主动开放功能有重要的临床应用价值。

　　7　小　结

　　咽鼓管声测法具有其他检测法所没有的优点，除了对有关病变有独到的诊断功能以外，还能较好地在术前的生理状态下对咽鼓管功能进行评估，指导制定手术方案，并预测术后情况，能够较好地满足患者与医生对中耳手术后的功能效果的追求。综上所述，声测法联合其他相关的检查法对咽鼓管功能评价很有价值，在耳科临床和科研方面具有良好的应用潜力和前景。

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