慢性鼻窦炎患者经鼻内镜手术前后嗅觉变化

　 作者：肖二彬，田从哲，杜锦朵，夏术辉　　作者单位： 1 071000 河北保定，河北大学附属医院耳鼻喉科　　2 河北涞水，涞水县医院耳鼻喉科

　 【关键词】  鼻窦炎

　 我国尤其是北方地区鼻部疾病的发病率很高，其中鼻窦慢性炎症可对嗅觉功能产生直接或间接的不良影响，是引起嗅觉障碍最常见的病因之一。目前功能性鼻内镜手术（function endoscopic sinus surgery，FESS）已经被广泛应用于慢性鼻窦炎的治疗，为慢性鼻窦炎患者嗅觉障碍的改善创造了良好的条件。

　　1  正常嗅觉的产生、嗅上皮的组织及超微结构特征

　　嗅觉是机体感受化学气体引起的感觉，依靠人体感官内特殊分化的感受器完成。嗅觉感受器位于鼻腔上端嗅黏膜层内的嗅细胞，它可以帮助我们分辨1000种以上的气味［1］。有味气体刺激嗅细胞产生嗅觉，需要经过以下4个过程：（1）气味分子通过吸气作用到达嗅区；（2）气味分子被嗅区黏膜表面的黏液所吸附、溶解；（3）气味分子向黏膜层内部扩散；（4）气味分子与嗅细胞相互作用，刺激嗅细胞放电，产生嗅觉［2］。通常情况只有30%的吸入气流流经嗅区，气流速度越大，流过嗅区越多，越容易产生嗅觉，当速度小到一定值时，即流过嗅觉区域气味分子小于嗅觉iAIQ值时，就无法产生嗅觉。这就是生活中需急促吸气才能闻到气味的原因［3］。因此，鼻腔正常结构的维持、嗅区的充分开放是人产生正常嗅觉的先决条件。

　　人体嗅细胞位于鼻腔上部，嗅上皮（olfactory epithelium）散在被覆于嗅裂内，面积约1cm×1cm；表面略有凹凸，呈淡黄色；与呼吸上皮（respiratory epithelium）之间无明显界线，内镜下肉眼难以区分。Leopold等［4］研究发现嗅上皮不仅存在于嗅裂上部和筛板附近，中鼻甲前端也有分布。正常嗅上皮为假复层柱状上皮，由支持细胞、嗅细胞及基底细胞构成，嗅细胞位于支持细胞和基底细胞之间，具有再生能力，其修复周期约为30天［5］。在上皮纵切面可见嗅神经原，嗅神经原为双极细胞，其树突在支持细胞间走行，到达上皮表面后稍膨大，称为嗅囊，表面有6～30个嗅纤毛，纤毛长约5～10μm，直径约0.2～0.5μm，横截面呈典型的“9+2”结构。在纵切面上外周双微管和中央双微管向上一直延伸到纤毛末端，向下外周微管延伸到细胞膜下的中心粒/基体中，在纤毛膜和外周微管二联体之间由桥连接，贯穿纤毛全长［6］。后有学者在嗅上皮中发现第四种细胞：微绒毛细胞，数量较少，散在于上皮表面，呈梨形，表面有呈束状的微绒毛突向鼻腔，它直接参与嗅觉功能正常发挥［7］。

　　嗅黏膜固有层含有较多的 Bowman腺，是嗅黏膜区别于呼吸黏膜的特点。Bowman腺分泌的液体为嗅上皮表面黏液毡的主要成分，在维持嗅裂的微环境方面也发挥关键性作用，对确保嗅觉传导极为重要［8］。当嗅裂发生炎症时，黏膜固有层的炎性浸润细胞释放出大量化学递质，引起嗅上皮黏液分泌异常，使嗅裂周围环境的平衡遭到破坏，进而损害嗅细胞、神经纤维、血管及结缔组织，导致嗅觉功能障碍的产生［9］。

　　2  慢性鼻窦炎与嗅觉障碍的关系

　　嗅觉障碍的病因包括鼻腔、气道的阻塞、损伤，细菌和病毒感染，营养代谢因素，鼻腔新生物，头颅外伤，中毒，医源性及内分泌性因素等。嗅觉障碍分3类：由于鼻黏膜肿胀、鼻息肉或分泌物潴留使气体难以到达嗅区称呼吸性嗅觉障碍；炎症直接损伤嗅黏膜称为嗅黏膜性嗅觉障碍；以上二者并存称为混合性嗅觉障碍［10］。嗅觉障碍患者中45.6%患有鼻窦炎、鼻息肉，而慢性鼻窦炎患者有66%存在嗅觉障碍［11］。因此，慢性鼻窦炎是导致嗅觉障碍的最主要原因。

　　慢性鼻窦炎伴嗅觉障碍患者的嗅上皮细胞表面超微结构异常可见几种：一是嗅囊改变，可见嗅细胞肿胀，有顶端未见明显膨大形成典型嗅囊；二是嗅囊与支持细胞的共同变化，可见支持细胞微绒毛消失，同时嗅囊变形、嗅囊内微管结构消失；三是支持细胞的改变，可见支持细胞体积缩小，胞质密度变深，且可见嗅细胞并列分布；四是嗅细胞的变化，可见嗅细胞胞质密度变淡，嵴断裂减少。根据嗅觉功能减退程度与超微结构改变的关系提示二者之间有一定的相关性。

　　3  功能性鼻内镜手术对慢性鼻窦炎伴嗅觉障碍患者嗅觉的影响

　　慢性鼻窦炎是引起嗅觉障碍的主要因素。传统手术方式，人为增加局部创伤的可能性极高，术后常见较多患者发生嗅觉进一步减退，甚至丧失。因此，还需配合维生素、血管收缩剂加肾上腺皮质激素、硫酸锌等药物，以维持或部分恢复嗅觉功能。随着鼻内镜的问世，应用内镜进行的鼻-鼻窦手术越来越向精细化和功能性发展，FESS手术可保证最大限度地减少对嗅裂的损伤，避免术后发生嗅裂粘连而影响嗅觉恢复。因此，从嗅上皮的分布及鼻腔空气动力学模式的角度出发，FESS保留中鼻甲对维持正常的嗅裂微环境具有十分重要的临床意义［12］。经FESS术后透射电镜观察嗅上皮超微结构发现：纤毛排列趋于整齐，粗细均匀，纤毛微管结构较清晰，可见“9+2”微管结构，黏膜结构大部分恢复正常。FESS术后患者的嗅上皮超微结构的改善，也是嗅觉恢复不可缺少的物质基础。

　　4  小结

　　慢性鼻窦炎患者中伴嗅觉障碍较多见，其中大多数患者保守治疗无效，需行手术治疗。常规手术对嗅裂微环境无明显改善，甚至会破坏其微环境。目前，功能性鼻内镜手术的广泛应用使得维持鼻腔正常结构、维持嗅裂微环境成为可能。经功能性鼻内镜手术后可解除鼻腔通气障碍，明显改善嗅裂微环境，并可以使嗅上皮形态方面得到很好的恢复，从而大大改善嗅觉功能。

　　【参考文献】

　　1  地石.嗅觉的分子及细胞机制.TIPS，1998，13：1-5.

　　2  谭文长，吴望一，严宗毅，等.研究鼻道的分流作用对嗅觉反应的影响.应用数学和力学，1999，12：1245-1251.

　　3  石志标，左春柽，李宇彤.鼻腔结构影响人体嗅觉反应的数值模拟.生物物理学报，2004，8：329-333.

　　4  Leopold DA，Hummel T，Schwob JE，et al.Anterior distribution of Human Olfactory epithelium.Laryngoscope，2000，110：417-421.

　　5  Graziadei PP，Graziadei GA，Neurogenesis and neuron regeneration in the olfactory system of mammals.I Morphological aspects of differentiation and structural organization of olfactory sensory neurons.Neurocytol，1979，8：1-18.

　　6  韩德民，王向东，周兵，等.鼻粘膜纤毛系统的研究进展.中华医学杂志，2003，83（2）：172-174.

　　7  彭培宏，王直中.成人嗅上皮形态学观察.中华耳鼻咽喉科杂志，1994，12（6）：356-358.

　　8  Robinson AM，Kern RC，Fost JD，et al.Expression of glucocorticoid.receptor Mrna and protein in the olfactory mucosa：physiologic and pathopysiolosic implications.Laryngacope，1998，108：1238-1242.

　　9  程雷，殷敏，徐其昌.慢性鼻窦炎与嗅觉障碍.临床耳鼻咽喉科杂志，2002，16（8）：446-447.

　　10  中井义明，爱场庸雅.鼻副鼻腔炎と嗅上皮.医学のゅゆる，1998，144：395-398.

　　11  李春华，黄忠华，黎黎.嗅觉障碍的研究.中国中西医结合耳鼻咽喉科杂志，2004，12（4）：226-229.

　　12  Delank KW，Stoll W.Olfactory function after functional endoscopic sinus surgery for chronic sinusitis.Rhinology，1998，36：15-19.