鼻NK/T细胞淋巴瘤10例的临床及病理分析

作者：赵伦华, 何超

【关键词】 淋巴瘤

    鼻NK/T细胞淋巴瘤多见于中年男性[1],也有发生在免疫低下或器官移植后患者。近年来国内发病率有明显增长趋势，预后差，但尽早诊断与治疗，可望提高生存率[2,3],其临床表现复杂、无特异性，易延误诊断及治疗。为加深对该病的认识，减少误诊，我们对10例该病患者临床及病理资料进行分析，并讨论其误诊原因。

    1  资料与方法

    1.1  一般资料收集1996~2000年间我院住院的10例鼻NK/T细胞淋巴瘤患者的临床资料，其中男8例，女2例，年龄36~69岁，中位年龄49.5岁，病程2~18个月，平均3.5个月。8例首发症为鼻阻、脓血涕，2例以咽干、异物感起病，5例曾在外院以“慢性鼻炎、鼻疖、咽喉炎”行抗炎治疗，2例以“鼻息肉、慢性鼻窦炎”行手术治疗，均无效转入我院。就诊时主要症状为反复鼻出血、头痛及单侧鼻阻。3例有发热， 2例伴消瘦，1例伴声嘶，2例有恶心呕吐、腹痛、腹泻,1例颈淋巴结及肝脾肿大，发生骨髓转移。专科检查：外鼻弥漫性红肿、触诊有硬实感3例，其中外鼻皮肤溃烂1例，面颊部隆起、眼睑肿胀并视力下降2例，鼻中隔粘膜溃烂、穿孔各2例，软腭破坏、硬腭骨质破坏外露各1例，下鼻甲坏死、结构不清6例，鼻腔外侧壁广泛溃疡破坏3例，鼻前庭皮肤增厚2例。鼻腔内均有不等量坏死物、黑褐色结痂聚集，与鼻腔粘连，有恶臭味。实验室检查：7例血色素有不同程度减低，3例白细胞计数升高，8例血沉加快，5例IgG升高。鼻窦X线平片、 CT无特异性改变。

    1.2  病理及免疫组化检查10例经一次或多次鼻咽活检，其中2例首次病检报告为慢性非特异性炎症，3例前2次报告为坏死组织，1例为取材过少，建议再次取材。最终病理形态学改变：10例均有不同程度凝固性坏死，肿瘤细胞为多形性淋巴样细胞增生，在浆细胞、小淋巴细胞、组织细胞、嗜酸性粒细胞等炎症细胞的背景上，其中8例浸润的瘤细胞以中等及大细胞为主，2例以中等及小细胞为主，散在分布或弥漫性分布，核分裂像易见；3例侵入粘膜，破坏固有腺体，3例有血管中心性浸润现象。

    2  结果

　　中位年龄49.5岁，男女比例4：1，7例病检之前曾被临床误诊为“慢性鼻炎、鼻窦炎、鼻疖、鼻息肉及咽喉炎”，并行抗炎或手术治疗无效。误诊率达70%（7/10）。首次病理诊断鼻NK/T细胞淋巴瘤4例，首次或前2次病检未确诊6例，其中病理检验不及时2例，病理假阴性结果为60%（6/10）。全部病例经免疫组化证实为鼻NK/T细胞淋巴瘤。免疫组化结果：CD56、胞浆型CD3、CD45RO阳性；CD20阴性（图1~3）。10例均行放疗及化疗综合治疗。按WHO实体瘤治疗疗效评定标准(1978年)，完全缓解7例，部分缓解3例。5例1.5年内复发，其中2例放弃再治疗，失访，3例治疗后8个月死亡;另5例中2例生存至今，3例失访。

    3  讨论

　　鼻NK/T细胞淋巴瘤为一类来源于NK与毒性T细胞的原发性鼻腔非霍奇金氏淋巴瘤。1994年香港国际淋巴瘤专题研讨会确定了这一概念。因瘤细胞表达T细胞分化抗原和NK细胞相关抗原，且多原发于鼻部而得名;也因其常见血管中心性损害和坏死亦被称为血管中心性淋巴瘤［3］。近年来，免疫组化、分子生物遗传学技术的应用以及淋巴瘤研究工作的不断深入表明，以往诊断为“恶性肉芽肿或中线恶性网织细胞增多症”者，实际上极少数起源于网织细胞和B淋巴细胞[4，5]，大部分来源于NK/T细胞[1]，可见该病临床并不少见，不可忽视。

    文献报道鼻腔恶性淋巴瘤，NK/T细胞来源者预后可能不良[1]。诸多临床观察表明，该病病情险恶，预后差。但有学者[3]指出，临床Ⅰ~Ⅱ期特别是I期病例生存率较高。因此早期诊断与治疗具有十分重要的临床意义。该病临床表现各异、复杂，易延误诊断及治疗。有报道鼻腔恶性淋巴瘤误诊率可高达64%[1]。本组误诊率达70%，假阴性病理结果达60%。分析误诊原因，主要有下列两个方面：①临床角度：该病临床表现无特异性[6，7]，起病较隐匿，病程早期多为上呼吸道感染表现，而局部无溃疡、破坏，未能引起患者及临床医师注意，不能给病理医师明确的提示；活检取材不当也是导致假阴性结果的重要因素：由于肿瘤常发生血管中心性、坏死性病变[9]，故血管腔易发生狭窄或闭塞产生组织坏死，继发感染后，炎症与肿瘤混杂及多量坏死物、结痂聚积粘附鼻腔，使活检取不到实质性肿瘤组织，或因解剖部位关系，取材也有一定困难均可导致假阴性结果。②病理角度：取材过少，不能诊断或无特异性病变；组织挤压变形，镜下亦无法辩认正常与病变组织；伴有大片组织坏死时、浸润的细胞主为小型瘤细胞且与多种炎细胞混杂时均难以确诊。本组10例中6例经两次或两次以上病理活检后才确诊，表明该病多数患者可有假阴性病理结果，需多次活检方能确诊。

    就该病临床特征而言，本资料显示该病多见于40岁以上男性，符合文献[9]报道的发病规律，其临床表现复杂，我们认为作出诊断应注意下列情况：①对40岁以上男性日趋加重的鼻阻、分泌物增多、鼻出血患者，应警惕该病发生，予临床追踪观察；肿瘤侵犯外鼻时，常表现为有鼻阻的外鼻弥漫性红肿，且有硬实感或有皮肤溃疡，不同于鼻疖的单纯性局限性红肿；因该病有侵犯皮肤的倾向，故对伴鼻阻的鼻前庭皮肤增厚、皮疹者，应想到该病可能；以上均应及时活检。②对始发于下鼻甲、鼻中隔、鼻腔外侧壁或面中线器官进行性坏死溃疡，特别是有坏死物、结痂粘附，且有恶臭者，不论是否合并全身多脏器损害，应首先考虑该病而及时行病理检查。良好的取材是保证病理诊断正确的重要前提。活检时应尽可能清除坏死物、结痂，为避免操作时对组织的挤压，可用刀片小片状切取，注意在正常组织与异常组织交界处取材，并获取足够深、足够大的标本。对高度可疑者，应多次、多部位取材。

    NK/T细胞淋巴瘤病理诊断的依据：在凝固性坏死和多种炎细胞混合浸润的背景上，多形性淋巴样细胞散布或弥漫性分布；易见血管中心性浸润，核分裂像易见，瘤细胞有嗜表皮性，侵犯粘膜固有腺体。免疫组织化学染色：肿瘤细胞CD56、胞浆型CD3、、CD45RO阳性；CD20阴性；有条件者应做TIA-1、EBER1/2原位杂交检测。

    病理鉴别诊断：①非特异性慢性溃疡：一般为口腔、腭部、咽部的慢性良性溃疡，年轻人好发，无破坏性和进展性，易愈合，镜检为慢性非特异性炎性肉芽组织伴片、灶状坏死，无异型淋巴细胞浸润，免疫组织化学表明CD56、胞浆型CD3与 TIA-1均阴性；②鼻腔原发性NHL淋巴瘤：CD56、胞浆型CD3与 TIA-1均阴性；③鼻腔未分化癌：上皮性标记阳性，而淋巴细胞标记阴性。

  综上所述，鼻NK/T细胞淋巴瘤临床表现复杂、无特异性，恶性程度高，且病理形态多样，易受多种因素影响而难以确诊，对可疑病例，要反复取材，依靠组织学，并结合免疫组化等手段尽早明确诊断。

【参考文献】  [1] 苏开明，徐洁洁，乔明哲.原发性鼻腔非霍奇金氏恶性淋巴瘤临床特征研究[J].耳鼻咽喉:头颈外科，2002，9（5）：278-280.

[2] 唐琼兰，刘卫平，李甘地,等.四川地区140例上呼吸道NK/T细胞淋巴瘤随访观察[J]. 中华耳鼻咽喉科杂志，2002，37（5）：393-394.

[3] Harris NL,Jaffe ES,Stein H,et al.A revised European-American classification of lymphoid neoplasms:a proposal from the international Lymphoma Study Group [J]. Blood ,1994,84(5)：1 361-1 392.

[4] Jaffe ES, Chan JKC,Su IJ,et al.Report of the workshop on nasal and related Extranodal angiocentric T/Natural Killer cell lymphomas:definition, differential diagnosis,epidemiology [J]. Am J Surg Pathol,1996,20(1)：103-111.

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[6] Chott A, Rappersberger K, Schlosaarek W,et al. Peripheral T cell lymphoma presenting primarily as lethal middine granuloma[J]. Hum pathol,1988,19(9)：1 093-1 101.

[7] Pickens JP,Modica L.Current concepts of the lethal midline granuloma syndrome[J] .Otolaryngol Head Neck Surg,1989,100(6)：623-630.

[8] 刘丹丹，李 挺，杨大章,等.鼻T/NK细胞淋巴瘤14例探讨[J]. 中华耳鼻咽喉科杂志，2000，35（6）：425-437.