鼻内镜+钬激光联合治疗上颌窦内翻性乳头状瘤
发表时间：2009-06-30 浏览次数：642次
作者：袁渊，肖大江 作者单位：214002 江苏无锡，无锡市第二人民医院耳鼻喉科【关键词】 鼻内镜；钬激光；上颌窦内翻性乳头状瘤
鼻腔鼻窦内翻性乳头状瘤（NIP）是鼻科较常见的一种良性肿瘤，其临床特点是手术后易复发，有恶变倾向。肿瘤主要来源于鼻外侧壁及上颌窦内侧壁，其中上颌窦既是肿瘤起源地之一，又是术后易复发部位。在行NIP手术中，如何处理好上颌窦中的病变，成为手术中的重点之一。现总结选取2001~2006年中12例NIP患者，术后随访1~4年，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 12例是2001~2006年在我院住院行鼻内镜下手术治疗的患者，术前或术后病理报告均为内翻性乳头状瘤。年龄34~72岁，平均53岁，其中男9例，女3例，复发1次以上4例。术前经鼻内镜、鼻窦CT检查，病例按Krouse的方法分级［1］，8例属于Ⅱ级（病变限于筛窦、上颌窦内侧上部），4例属于Ⅲ级（病变包括上颌窦的外侧或下部或侵入额窦或蝶窦），均为单侧病变。
1.2 手术方法 采用鼻内镜器械（Karl Storz）0°、30°、70°内镜；XPS动力系统（Medtronic Xomed）直、30°、60°、120°弯切割器；Ho-YAG钬激光治疗机（Coherent）,波长2.1 μm，光纤脉冲输出，直径1.5 mm。12例患者均全麻下手术，鼻内镜联合上颌窦前壁（Caldwell-Lue术式）径路切除肿物术，如筛窦、额窦、蝶窦、鼻甲有病变累及，同期鼻内镜处理。术中上颌窦前壁开窗约0.5~1.0 cm，4 mm鼻内镜下观察上颌窦各壁，各角度的切割吸引器仔细清除所见肿瘤组织，角落处刮匙刮除病变黏膜；钬激光光纤固定于吸引器，光纤头露出约3 mm，功率可调至8~12 W，烧灼肿瘤基底及可疑黏膜，同时有止血、吸引作用，视野清晰、止血彻底，术毕上颌窦不需填塞，鼻腔内酌情填入Merocel，2天后抽出，术后1周出院，出院前鼻内镜换药1次，出院后2周、2个月各鼻内镜换药1次，以后定期检查，发现局部可疑复发，激光烧灼至创面光滑。所有病人均随访1年以上。
2 结果
12例病人有2例术后不同程度的面部、上牙麻木感，3例术后创面有肉芽组织增生，经换药、激光后好转，未见上颌窦内复发及恶变病例。
3 讨论
鼻腔及鼻窦内翻性乳头状瘤虽是良性肿瘤，但有术后局部复发率较高和复发癌变倾向，因此有些学者主张采用鼻侧切开术作为主要术式。近年来随着鼻内镜技术的发展，鼻内镜手术能较好地达到疗效已基本达成共识。国内郑春泉等［2］认为NIP均可在鼻内镜下进行手术，对于原发于上颌窦内，特别是前下角的肿瘤，宜考虑联合柯-陆进路手术。Lawson等［3］认为若肿瘤侵及上颌窦底和上颌窦外侧隐窝，就需内镜手术同时做唇下补充切口。笔者发现有时Ⅱ级病变如果单采用鼻内镜术，不能很好地处理上颌窦内壁较隐蔽的结构如泪管膨大等，因此对Ⅱ级病变也行上颌窦前壁开窗术式，手术时配合鼻内镜视野清，止血彻底，面部无瘢痕，创伤较小，无明显并发症，患者大多能接受，对鼻科医师的技术要求也不高、所耗时间不长，所以我们对累及上颌窦内的Ⅱ级、Ⅲ级病例均采用了鼻内镜联合柯-陆径路手术。
在处理上颌窦病变时有些问题也应引起重视，病变位于上颌窦内壁者，上颌窦开口扩大，甚至上颌窦内壁部分切除；病变位于上颌窦顶壁时，注意仔细清除眶下管周围缝隙中残余肿瘤组织；侵犯上颌窦后外壁颧陷窝时，可适当扩大上颌窦前壁开窗，务必观察清楚；底壁有上前磨牙和磨牙根向腔内突出而不平，手术时仔细清除病变；前壁无法窥及，刮匙并使用带大角度切割器清理。手术同时兼顾处理好鼻泪管、Haller气房等周边结构。
钬激光为石英光纤传导的高能脉冲式固体激光，其穿透深度为0.4~0.6 mm，组织作用效果介于CO2和Nd∶YAG激光之间，波长2.1 μm，最接近水的吸收峰值，通过纤细、易弯曲的光纤传输，与吸引器捆绑，在使病变组织快速凝固、炭化、气化的同时，也具有吸引、止血的功能。弯曲的光纤头可到达较隐蔽的角落清除病灶，也使术野保持清晰，手术操作准确、迅速；止血彻底，术后上颌窦不需填塞，病人损伤小、恢复快。
综上所述，对NIP中侵犯上颌窦的病例，采用鼻内镜+激光来处理上颌窦内的病变，手术方法简单而有效，可有效降低NIP的复发率。
【参考文献】1 Krouse JH．Development of a staging system for inverted papilloma．Laryngoscope，2000，110（6）：965-968．
2 郑春泉,孙宝宾,刘颖,等.鼻腔鼻窦内翻性乳头状瘤手术的术式选择.中华耳鼻喉头颈外科杂志，2005，40（4）：283-286.
3 Lawson W,Koufman MR,Biller HF.Treatment outcomes in the management of inverted papilloma；an analysis of 160 cases.Laryngoscope，2003，113（9）:1548-1556.
