早期康复训练对脑出血偏瘫患者患肢功能及日常生活活动能力的影响

　　作者：杨冰霞，杨 标，郑越瑜，唐丽萍 作者单位：(广东医学院附属医院神经内科，广东湛江 524001)

　　【摘要】 目的 观察早期康复训练对脑出血偏瘫患者患肢功能康复及日常生活活动能力(ADL)的影响。方法 将我科收治的116例脑出血患者随机分为康复组56例及对照组60例。两组入院后即给予脱水降颅压、调控血压治疗，在此基础上，康复组病后3d即辅以患肢康复训练，对照组则病后2周才作患肢康复训练。结果 两组患者经治疗后患肢功能和Barthel指数都明显改善和提高，但康复组比对照组改善或提高得更为显著(P<0.001或0.05)。结论 早期康复训练对改善脑出血患者患肢功能及ADL有显著意义。

　　【关键词】 早期康复训练;脑出血;患肢功能;日常生活活动能力

　　脑出血在我国是发病率、致残率和病死率较高的疾病之一，过去只重视抢救患者的生命，却忽视了其功能恢复，因而失去了康复的最佳时机。近2a来我科对56例脑出血患者偏瘫肢体进行早期康复训练，并与同期60例未作早期康复训练的脑出血患者作对比，现报道如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 病例与分组

　　2006年3月至2008年3月收治的116例首次发病、病后3d内入院的脑出血患者，其中男65例，女51例，年龄30～80岁,平均(60.0±9.2)岁。所有患者均根据1986年中华医学会第二次全国脑血管病学术会议制定的诊断标准[1]，均经头颅CT或MRI证实为脑出血，并伴有偏瘫。116例随机分为康复组56例及对照组60例。两组在性别、年龄、病情、疾病程度等方面差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。

　　1.2 方法

　　康复组：患者入院后即给予脱水降颅压、调控血压治疗，病后3d辅以患肢康复训练;对照组：除用药物脱水降颅压、调控血压治疗外，2周后才开始作患肢康复训练。

　　1.3 康复训练方法

　　1.3.1 良肢位的摆放 良肢位是将患侧肢体置于抗痉挛的位置。仰卧位时：首先在患侧肩胛下放一枕头，以保持肩关节充分前伸，其次在患侧臀部及大腿下方垫一长枕使髋关节稍内旋，膝关节屈曲。患侧卧位时：患侧上肢前伸，使肩部向前，健侧上肢置于体上或稍后方，患侧下肢在后，患髋关节微后伸，膝关节略屈曲，踝背屈。健侧卧位时：患侧上肢放松前伸，放于枕头上，患侧下肢在前，稍屈曲放于枕头上，健腿在后自然屈曲。每2～3 h翻身1次，但仰卧位容易诱发异常的反射活动，形成褥疮的危险性大，故仰卧时间不宜过长，只作为体位更换的一个过渡性卧位。

　　1.3.2 被动活动 早期康复训练主要以被动活动为主，在急性期每天做2次，每次10～20 min，全身各个关节向各个运动方向做全活动范围的运动2～3次，包括患肢所有关节各个方向的运动，重点是肘关节、膝关节的屈伸，肩关节的屈曲和外展、外旋和内旋，前臂外旋、腕及手部各关节的伸展，拇指的外展与对掌，髋关节的伸展及内旋，踝的背屈等。活动时遵循神经发育顺序，先上后下，先近端后远端，先大关节后小关节，先粗大后精细，把恢复上下肢功能作为重点。早期活动时不可用力过猛，每次练习时间不可过长，范围不可过广，切勿操之过急。

　　1.3.3 主动运动 在病情允许情况下，对不限制活动的部位都要进行活动锻炼。上下肢各关节按照生理活动范围，鼓励患者活动。床上肢体训练主要学会翻身，变换体位，以健侧卧位居多[2]。用健侧肢体带动患侧作自主运动，如可在床上双手十指交叉作肩关节上举运动及下肢健肢在下，患肢在上，交叉作上下，左右运动等。初期运动量不宜过大，病情好转后逐渐增加次数和幅度。

　　1.3.4 日常生活活动能力(ADL)的训练 指导患者进行手的技巧性、灵活性及四肢的精细训练，运用正确的姿势反复训练投球、拨珠算、抓木钉、沙扳磨等，进食、洗脸、洗手、洗澡、如厕、穿脱衣服、刷牙等日常生活活动，患肢不能进行时，应用健肢，尽量减少依赖他人的习惯，同时指导患者一些简单实用的各种物品的使用方法。

　　1.4 检测指标

　　用FuglMeyer运动功能评定量表[3]分别在患者入院时、入院后15d、入院后30d评定患肢运动功能。FuglMeyer运动功能评定量表采取0、1、2三级评分，其上下肢运动功能部分，总分100分(上肢66分、下肢34分)，评定人员对FuglMeyer运动功能评定量表的内容熟悉，且受过应用该量表的训练。ADL评定采用Barthel指数评定。

　　1.5 统计学处理

　　采用SPSS 10.0进行统计学分析，计量数据采用t或配对t检验。

　　2 结果

　　在入院后15d时两组患者的患肢运动功能均已明显恢复，在30 d时得到进一步的恢复(P<0.01)，且以康复组恢复更为明显(P<0.001或0.05)，见表1。表1 两组患者患肢运动功能的比较 同组内不同时段比较均P<0.01。

　　两组患者治疗后的Barthel指数评分均比治疗前明提高，且以康复组提高得更为明显(P<0.001)，见表2。表2 两组治疗前后Barthel指数评分的比较同组内治疗前后比较均P<0.01。

　　3 讨论

　　脑出血患者由于不可逆的中枢神经元损伤及病灶和其血肿带中某些运动神经元的不完全损伤，其功能不可能只依靠单纯的药物治疗自然获得。康复训练能促进中枢神经系统的可塑性及功能重组，对神经功能的恢复明显有效。脑出血发病后的前3个月是功能恢复最快的时期。过去康复治疗往往从脑出血恢复期才开始，即脑出血后2周病情稳定后才开始康复训练，急性期绝对卧床休息，不注意保持正确体位，易出现肢体挛缩畸形及褥疮、肩关节半脱位、肩痛等并发症。但目前的观点趋向于早期康复训练，一般在偏瘫发生后尽早开始，早期即患者生命体征平稳、意识清楚、症状不再发展后48h内进行康复训练[4]。早期注意保持床上的正确体位，可防止关节和肢体变形;主动活动可以促进血液循环，是保持关节软骨面生理功能的基本因素，是预防关节面发生退行性变的有效方法;被动运动可以：(1)提高中枢神经系统的紧张度，防止因长期卧床而引起全身生理机能衰退;(2)活跃瘫痪肢体的血液循环，刺激神经营养机能，从而防止或减轻肌肉、骨骼、皮肤的废用性萎缩，并牵伸痉挛肌肉，保持关节韧带的正常伸展，防止关节畸形挛缩;(3)使大脑休眠状态的突触活化，突触发芽、再生、促进大脑功能重组。因此患者早期作康复训练可防止关节和肢体变形，防止肩关节半脱位、肩痛、肩手综合症等并发症，有利于瘫痪肢体功能恢复。ADL训练是恢复病前生活方式的重要步骤，患者必须认真、反复地训练和反复地体验，使日常生活活动成为患者全部技能的一部分，才能提高日常生活能力。本文康复组患者早期开始康复训练，并未发生病情加重及再出血等并发症。作被动运动时，为了恢复肌肉的充分伸展度，应由各个关节的活动逐步过渡到几个关节的联合活动，被动运动应平缓柔和。由于康复是一个缓慢而艰难的过程，所以必须持之以恒、循序渐进，以使患者在身体水平、个体活动水平和社会参与水平上的功能获得最大程度的恢复[5]。

　　本文结果显示：两组患者经过康复治疗后肢体功能和Barthel指数都提高，但康复组通过加强早期康复训练，肢体功能和Barthel指数与对照组相比提高得更快、更显著，说明早期康复训练能明显提高脑出血偏瘫患者患肢功能和ADL，值得康复医学工作者重视。

　　【参考文献】

　　[1]黄如训,梁秀龄.临床神经病学[M].北京：人民卫生出版社,1999：259261.

　　[2]孙立中,辛丽华,陈宝成，等.脑梗死患者偏瘫早期康复的对照与研究[J].中风与神经病杂志, 2000, 17(3):177.

　　[3]张通.脑卒中的功能障碍与康复[M].北京:科学技术文献出版社, 2006: 574577.

　　[4]马锐华.缺血性脑血管病的康复及护理[J].中国全科医学, 2004, 7(2):7879.

　　[5]张青莲.脊髓损伤后康复护理进展[J].中华护理杂志, 2003, 38(9):721.