ESS术中处理鼻中隔偏曲的临床意义

　作者：沈建亚，李克勇，张太 　　　作者单位： 1 201900 上海，上海市宝山中心医院耳鼻咽喉科　　2 200008 上海，上海交通大学附属上海市第一人民医院耳鼻咽喉―头颈外科　　

　【关键词】  ESS术

    【摘要】  目的  评估鼻内镜外科技术（endoscopic sinus surgery，ESS)与ESS+鼻中隔手术治疗慢性鼻窦炎、鼻息肉伴鼻中隔偏曲的临床疗效。方法  对36例鼻中隔偏曲伴鼻窦炎或鼻息肉病例行中隔处理+ESS，对照组71例行ESS。比较两组的术后疗效。结果  中隔手术组与非中隔手术组其治愈率、好转率、无效率分别为83.3%与73.2%，11.1%与19.7%，5.6%与7.0%。两组比较，差异有显著性（P＜0.05）。术后上皮化程度、鼻甲粘连情况、分泌物及窦口开放差异均有显著性（P＜0.05）。结论  鼻中隔变异常见，与慢性鼻窦炎、鼻息肉密切相关，处理中隔异常是ESS的一项重要内容。

　　【关键词】  鼻内镜外科技术；鼻中隔偏曲；鼻窦炎；鼻息肉

　　ESS with different surgical management of nasal septum and its clinical significance　　　　SHEN Jian-ya，LI Ke-yong，ZHANG Tai.

　　Department of Otolaryngology，Baoshan Central Hospital，Shanghai 201900，China

　　【Abstract】  Objective  To evaluate the effect of ESS combined with submucous resection of nasal septum or septoplasty.Methods  Thirty-six cases suffered from septonasal deviation and with sinusitis or nasal polyps who were treated with ESS plus nasal septum procedure.The control group (71 cases) underwent the operation of ESS alone.Results  The results showed that cure rate in both groups was 30 cases (83.3%)，52 cases （73.2%） and improved rate was 4 cases (11.1%)，14cases (19.7%)，2 cases (5.6%)，5(7.0%) ineffective respectively.The correlative factors of post-operative synechiae，epithelia，the diameter of middle meatal window and nasal pus accumulation was significantly different between two groups in satisfactory rate (P＜0.05）.Conclusion  Septal deformity is common and it may be one of the causes of chronic sinusitis or nasal polyps.Therefore properly handling the variations is important in ESS.

　　【Key words】  endoscopic sinus surgery；deviation of nasal septum；sinusitis；nasal polyps

    　鼻内镜外科技术（endoscopic sinus surgery，ESS）认为窦口鼻道复合体（ostiomeatal complex OMC)区域是鼻窦引流的关键部位，慢性鼻窦炎、鼻息肉其病变范围、性质、严重程度与鼻腔骨、软骨结构异常（包括鼻甲反常曲线，钩突气化，外移，中甲鼻丘气房，中隔偏曲，肥厚，鼻腔各骨质增生）等密切相关［1］。实际上同时进行一期ESS+鼻中隔处理的并不很多，有些是忽略了，原因很多。/1999年1月～2004年12月笔者共施行了36例一期ESS+鼻中隔矫正或成形术，疗效满意，报告如下。

　　1  资料与方法

　　1.1  一般资料  本组36例中，男19例，女17例；年龄22～65岁，平均43岁；病程1～35年。4例为修正性手术；其中鼻窦炎伴鼻息肉18例（单侧5例，双侧13例），全组鼻窦炎5例，单侧鼻窦炎7例，鼻窦真菌病3例（均单侧，2例CT显示鼻窦内密度增高伴不均匀钙化灶，1例上颌窦内侧壁骨质侵蚀破坏，窦口病理性扩大，鼻腔内豆渣样物，术后病理及培养证实），鼻窦炎伴眶内炎性假瘤1例（单侧），鼻窦炎鼻息肉伴鼾症8例。所有病例按1997年海口会议分型标准分型［2］：Ⅰ型1期5例，Ⅰ型2期6例，Ⅰ型3期4例，Ⅱ型1期4例，Ⅱ型2期11例，Ⅱ型3期4例，Ⅲ型2例。另71例病例，行ESS术，作为对照组。

　　1.2  手术方法  36例均在表麻+局麻下行ESS+鼻中隔偏曲处理。鼻窦炎病例术中预先行中隔手术，然后去除钩突，进行筛窦病变清除（视术中情况而定，以清除病变为主，不一定轮廓化），窦口息肉样变予以清除窦口，前界一般不行骨性扩大，后界轻度扩大，尽量保持正常窦口黏膜。鼻息肉伴鼻窦炎病例预先在内镜下用圈套器摘除鼻腔内大部息肉后待视野清晰后进行鼻中隔处理，中隔处理完毕后再进行鼻腔外侧壁OMC区域手术（漏斗区、筛房病变，鼻甲及鼻道处理）。鼻中隔手术主要有以下方式。（1）传统切口：在鼻中隔左侧行“L”型切口即自鼻中隔鼻顶至鼻底外大翼软骨脚处，充分分离黏软骨膜至鼻底，鼻底部水平面亦要分离，往往软骨与上颌骨骨嵴交界处与纤维错茬处分离较难，并且出血较多，需要用肾上腺素棉片压迫止血，分离完毕后在内镜下仔细剥离软骨，高位偏曲一般不要刻意去除，纠偏以隧道型为好，也可行楔形软骨切除。（2）棘突或嵴突偏曲，剥离突起部分黏膜直接用鼻磨削器或电钻磨平突起部分然后覆盖黏膜，这种方法尤适用于中隔中后及低位偏曲。（3）慢性鼻窦炎鼻息肉引起鼻腔各骨质增生肥厚、鼻腔狭窄做中隔低位“C”型切口至鼻底，分离至鼻中隔软骨下端、犁骨、上颌骨鼻脊部，以磨削器磨除中隔底部及鼻底少许骨质，鼻底肥厚黏膜下组织剪除少许，起到扩大鼻腔有效容积的作用。（4）鼻中隔偏曲伴软骨性歪鼻、中隔前脱位作中隔鼻底分离后复位，软骨解剖畸形可做摇门术式或楔形软骨切除，有部分病例需做侧鼻软骨与中隔软骨连接处切断，进行修正。手术后筛窦术腔填塞高分子止血材料，鼻腔填内置纱布的橡皮指套。静脉或肌肉注射抗生素，术后第3天抽除填塞物，给予外用类类固醇激素。1周后清理鼻腔，以后每周1次，持续1～2个月。1个月后鼻内镜检查，6个月后复查。随访6个月～1年以上。

　　2  结果

　　2.1  治疗结果  术后1个月、6个月～1年鼻内镜临床复查，观察鼻中隔黏膜愈合状态（0度完全愈合，Ⅰ度不良愈合，Ⅱ度黏膜糜烂穿孔）、鼻甲粘连情况（0度无粘连，Ⅰ度轻度粘连，Ⅱ度粘连较重）、分泌物情况（0度无分泌物，Ⅰ度少量分泌物，Ⅱ度较多分泌物）、上颌窦口开放情况（0度开放良好，Ⅰ度开放欠佳，Ⅱ度窦口缩小、息肉瘢痕或膜封）。鼻腔术侧上皮化情况（0度上皮化良好，Ⅰ度部分上皮化，Ⅱ度伴水肿、囊泡、息肉样变）。结果见表1、表2。表1  两组手术后1个月主要临床体征  （略）表2  两组手术后6～18个月主要临床体征  （略）

　　2.2  随访    1～1.5年后随访，根据1997年海口会议标准，中隔偏曲手术组36例治愈30例（83.3%），好转4例（11.1%），无效2例（5.6%）。非中隔手术组71例，治愈52例（73.2%），好转14例（19.7%），无效5例（7.0%）。

　　3  讨论

　　鼻内镜外科技术的概念和内涵应该是在鼻内镜直视观察下，清除病灶，改善和重建鼻腔、鼻窦通气引流通道并尽可能保留鼻腔、鼻窦的基本结构，以达到治愈的目的［3］。随着内镜外科技术的普及和提高，微创技术概念日益受到重视，手术技巧和手术器械不断改进，有学者对以OMC区域、筛房、鼻甲为手术研究重点，强调彻底剜除病变组织（complete exenteration）、轮廓化（skeletonizing)及中鼻甲切除、骨折移位等理念提出质疑，理由是手术范围过大，容易造成纸样板、视神经及颅底骨性损伤，部分病例出现严重的并发症、鼻分泌物后溢、头痛（空鼻综合征），而炎症或息肉复发率并未得到很明显控制。由于鼻腔结构的多变异性，目前极有可能在很长一段时间无法出台一个“金标准”。手术在很大程度上依靠术者的临床经验。但是，虽然意识到鼻中隔偏曲对鼻窦炎及息肉样变具有重要影响，但实际临床上同时行一期中隔手术+ESS较少，原因主要是手术耗时，传统的Hajeck或Killian切口技术要求较高；其二是内镜下感觉生疏，特别在电子内镜下操作；其三对鼻中隔偏曲手术方式单一。有些学者认为只有严重的偏曲才需要行鼻中隔处理，而对偏曲程度不明显的棘突、嵴突及鼻底狭窄、骨质增生、中隔黏膜肥厚不予处理。笔者认为，如果重点仅放在处理OMC区或鼻甲上，临床疗效较差，本组中隔手术组1年后鼻甲各部位粘连（中、轻度）11例，较非中隔组（44例）差异有显著性（P＜0.05）；脓性分泌物为中隔组1年后观察6例，明显少于非中隔组（35例）；上颌窦开放欠佳，中隔手术组为8例，非中隔手术组为12例；伴息肉及瘢痕及膜封者中隔手术组为4例而非中隔手术组为19例（P＜0.05）。

　　有学者认为高位鼻中隔偏曲与鼻窦炎密切相关［4］，笔者也认为应把低及中位中隔偏曲作为清理病灶的一个重要步骤。笔者对8例高位偏曲患者进行隧道式矫正处理或在内镜下剥分离四方软骨后反向回复原位，矫正效果很好。在中隔手术组9例低及中位偏曲病例其术后1年检查发现上皮化程度良好，无脓性分泌物，窦口开放好。而在非中隔手术组，5例低或中位偏曲1年后检查发现鼻腔粘连程度、脓性分泌物均很严重，其中4例上颌窦口已被息肉及瘢痕样组织填塞，1例窦口明显缩小。中隔矫正术中，如发现鼻甲仍抵触中隔黏膜，此时应用电动磨削器进行中或下鼻甲成形术，如鼻甲骨抵触中隔进行少量修整其与中隔空隙＞2mm即可，对鼻甲反向曲线，鼻丘气房只要不触及中隔无需处理。若有鼻底部狭窄，扩大鼻底可以有效减少鼻腔粘连并且主观通气效果良好。在中隔手术组7例鼻底狭窄病例中自觉通气舒适度较好无术后鼻腔粘连出现。对后鼻孔弓如无明显狭窄或蝶窦病变尽量不要人为扩大。鼻甲后端如无桑椹样纺锤状肥大，或与中隔相抵，不要处理，因其为丰富血管海绵窦结构且对温湿度调节，通气舒适度，控制分泌物后溢具有很重要的作用［5］。中隔黏膜息肉样或结节样肥厚也可进行修平、剪除或应用电动磨削器磨平，可磨至软骨或中隔骨质层。鼻中隔偏曲伴软骨性歪鼻如由外伤引起，行中隔脱位复位或摇门术式等效果较好；由软骨解剖畸形如鼻小柱也伴偏斜，则鼻外观纠偏效果不理想，但术后主观通气较好。另外，中隔黏膜的糜烂、溃疡是手术的禁忌证，一般在术前3～5天应用鼻用皮质类固醇类激素喷鼻+抗生素以减轻局部炎症，有利于手术进行。中隔软骨处理原则是：（1）尽量保留正常软骨；（2）尽量保留软骨前柱；（3）Keystin区不要无原则的触动，手术位置不要过高。

　　ESS术的有效性已被临床实践证明，那种认为在鼻内镜手术中常常清除病灶不够［6］，因此需要用多种技术手段定位帮助如三维影像导航技术等的观点，因设备费用高昂目前还不能推广普及。事实上有些鼻窦炎鼻息肉病例一期ESS+鼻中隔处理效果理想，但某些较复杂中隔畸形需要娴熟的手术技巧，同时术前应该认真准备，术中仔细操作，术后注意鼻腔清理与换药。

　　【参考文献】

　　1  Kennedy DW，Zinreich AE.Functional endscopic sinus surgery theory and diagnostic evaluation.Arch Otolaryngol，1985，111：576-581.

　　2  中华医学会耳鼻咽喉科学分会，中华耳鼻咽喉科杂志编辑委员会.慢性鼻窦炎鼻息肉临床分型分期及内窥镜鼻窦手术疗效评定标准.中华耳鼻咽喉科杂志，1998，33：134.

　　3  许庚，李源.鼻内窥镜外科技术及其延伸的发展关键在于实践.中华耳鼻咽喉科杂志，2000，35：315.

　　4  马有祥，于德林.鼻中隔高位偏曲与鼻窦炎.耳鼻喉科―头颈外科，1996，3：218-219.

　　5  Sulsenti G.Palma Tailored nasal surgery for normalization of nasal resistance.Facial Plaste Surg，1996，12：333-345.

　　6  Kruckels G，Korves B，Klimek L，et al.Endoscopic surgery of the rhinbasis with a computer-assisted localizer.Surg Endos，1996，10：453-456.