气管切开Ⅰ期缝合在儿童气管支气管异物取出术中的应用

　作者：吕正华，徐伟， 张俊，曹洪源    作者单位：山东大学附属省立医院耳鼻咽喉科， 济南

　【摘要】  探讨儿童复杂气管支气管异物取出术中，气管切开并同期行气管切开口缝合的可行性和可能并发症。方法 对5例4～6岁复杂气管支气管异物的患儿行气管切开异物取出术。异物分别为塑料笔帽1例、光滑圆柱状塑料串珠2例、光滑金属球1例、光滑陶瓷棒1例。均行保留自主呼吸的静脉麻醉，硬支气管镜下将异物松动并牵拉至声门下，于3～4气管环间横形切开气管，直视下将异物经气管切开处取出。观察呼吸状况至平稳，Ⅰ期缝合气管切开口。结果 5例均成功取出异物。气管切开处I期缝合后，均未出现呼吸困难、皮下气肿，术后感染等并发症。随访均1年以上，未出现气管狭窄。结论 气管切开取儿童复杂气管支气管异物，同期气管切开口缝合是可行的。轻柔操作和避免多次经声门试取是减轻喉水肿、保持呼吸通畅的关键。

　【关键词】  气管支气管异物; 气管切开; 外科手术

　complicated bronchial foreign bodies

    L Zhenghua, XU Wei, ZHANG Jun, CAO Hongyuan

    (Department of Otorhinolaryngology, Shandong Provincial Hospital Affiliated to Shandong University, Jinan  250021, China)

    To explore a feasible operative method for removal of complicated foreign bodies through a tracheoscope by tracheotomy and sutured tracheostomy. Methods  Five patients, aged from 4 to 8 years with complicated airway foreign bodies were subjected to removal operations from March 2004 to July 2007. Foreign bodies included one plastic ballpen cap, two smooth plastic  beads, one steel ball and one smooth ceramic stick. Under general anesthesia， foreign bodies were loosened and pulled to the subglottic region. Simultaneously， tracheotomy was performed and the foreign body was extracted by cervical tracheotomy. The trachea was sutured till  respiration was safe and steady. Permanent tracheotomy was not necessary. Results  All succeeded without complications, such as dyspnea, pneumoderma, and infection. Tracheal stenosis was not found after a 12month or more period. Conclusion  It is feasible to extract  complicated airway foreign bodies through a tracheotomy with bronchoscopic control and to suture the trachea  instantly after removal of the foreign bodies. The key point of success is to avoid profuse attempts of extraction through the glottis and keep smooth breathing.

    Key words: Bronchial foreign body; Tracheotomy; Surgical procedures, operative    全麻下硬质支气管镜检查术是探查和取出儿童气管支气管异物的主要手术方式，因需通过喉气管操作、患儿年龄小、耐受力差等原因，手术风险较大。特别是对于部分无丝笔帽、光滑串珠等复杂的气管支气管异物，由于异物光滑、体积大，常不易钳夹，很难通过声门，反复镜下试取，易造成患儿声门区水肿和反复缺氧窒息，严重者可造成死亡。因此，常需同时行气管切开术，经气管切开处钳出异物。但因儿 童气管切开后护理较困难，分泌物较多堵管困难，造成患儿术后长期带管的痛苦和对身心发育的影响。2004年3月至2007年7月间，我们对5例此类复杂气管支气管异物的患儿行气管切开异物取出术，尝试术中Ⅰ期行气管切开口缝合，效果满意，报道如下。

    1  资料与方法

    1.1  一般资料  5例患儿中男3例，女2例，4～6岁。异物分别为塑料笔帽1例、光滑圆柱状塑料串珠2例、光滑金属球1例、光滑陶瓷棒1例。异物吸入至我院就诊时间为8?h～2个月。其中4例已在外院行支气管镜下试取，均未成功。异物位于左侧支气管2例，右侧支气管3例。入院时患者平静时均无呼吸困难，3例活动时有轻度呼吸困难。

    1.2  方法  均采用氯胺酮＋γ羟基丁胺酸静脉麻醉，保留自主呼吸。术中经口插入支气管镜看清异物后，以有齿钳或笔帽反张钳试取异物，光滑塑料球、金属球和瓷棒均钳夹困难，但使患儿头低位，异物可随镜滑落至声门下，试取3～4次均难以通过声门。笔帽在钳夹拖至声门下后，因口径较大亦难以通过声门。即保留经口支气管镜，行下颈正中横形切口，于气管前壁3～4环间横形切开。直视下将异物经气管切开处取出。40可吸收线间断缝合气管前壁切口，停全麻，给予经鼻吸氧，观察患儿呼吸状况和血氧饱和度，3例呼吸平稳，血氧饱和度持续在95%以上者逐层缝合颈部切口。2例有轻微呼吸不畅，血氧饱和度在90%～95%之间者于颈部术区填入凡士林纱条，返回病房严密观察呼吸状况。所有患儿在病房吸氧6～8h，血氧饱和度均在95%以上。颈部术区填塞凡士林纱条的2例患儿于术后第2天局麻下行颈部切口缝合。

    2  结  果

    5例患儿术后均未出现呼吸困难。无皮下气肿，纵隔气肿，感染等并发症发生。颈部切口均Ⅰ期愈合。术后随访均1年以上，未出现气管狭窄。

    3  讨  论

    特殊类型的气管支气管异物如笔帽、光滑串珠等，临床诊治较为复杂。异物体积大难以通过声门和表面光滑是经硬镜钳取失败的主要原因［12］。本组5例中4例术前均已在外院行支气管镜手术，试取未成功。由于幼儿耐受力差，长时间手术或反复经声门试取容易造成气管粘膜损伤、喉水肿，引起反复窒息、甚至心衰死亡。因此，对于该类异物，在试取过程中应做好气管切开的准备，一旦经3次左右的试取不能成功应果断行气管切开术，经切开口直视下取出，避免反复经过声门操作导致的喉水肿和反复窒息。

    经气管切开取出异物后，为保持呼吸道通畅，患儿常不得不长期戴管，既对患儿喉部发育造成影响，更给患儿带来很大的身心痛苦。Fraga等［3］报道1例8岁男孩气管异物支气管镜下经气管切开口取出，术中Ⅰ期将切开口缝合，术后气管插管观察呼吸平稳后拔管，收到了良好的效果，而国内未见报道。本组5例儿童经气管切开口取出异物后，给予Ⅰ期缝合气管切开口，均未出现呼吸困难、感染、皮下气肿等并发症。现术后随访均1年以上，未发现气管狭窄。我们认为成功Ⅰ期缝合切口的关键在于术中轻柔操作，对于异物反复滑脱或者异物较大不能通过声门者，应及时行气管切开，以避免多次经声门试取导致喉水肿。气管切开可选用23或34环间横形切口，避免切断软骨，缝合时采用40可吸收线对位缝合。术中与麻醉师充分配合，给予适量糖皮质激素减轻喉水肿，严密观察患儿呼吸状况和血氧饱和度，尽量避免患儿躁动，剧烈咳嗽等，防止皮下气肿及纵隔气肿的发生。

    虽然绝大部分气管异物均可以经支气管镜经口取出，然而对于钳取困难，反复脱落或异物较大无法通过声门者，经气管切开取异物是必要的。在充分准备的前提下，切开口I期缝合是可行的、安全的，从而避免长期戴管给患儿身心发育造成影响。

【参考文献】［1］ 朱富高,孙美红,何福芹. 小儿呼吸道异物1276例临床分析［J］. 临床耳鼻咽喉科杂志,2006,20(15):699701.

［2］ 吴蕾,刘邦华,孔维佳. 特殊类型呼吸道异物的诊断与治疗［J］. 临床耳鼻咽喉科杂志,2006,20(18):820822.

［3］ Fraga J C, Neto A M, Seitz E, et al. Bronchoscopy and tracheotomy removal of bronchial foreign body［J］. J Pediatr Surg, 2002, 37(8):12391240.