鼻内镜下治疗儿童分泌性中耳炎
发表时间：2009-06-30 浏览次数：691次
作者：傅国武, 王玲娜作者单位：广东省茂名市人民医院耳鼻咽喉科， 广东 茂名 525000【关键词】 分泌性中耳炎； 鼻内镜； 儿童 分泌性中耳炎(SOM)的病因至今尚不完全明了，因此SOM 的治疗方法很多，其中如何改善咽鼓管功能，促进中耳积液排除被受重视。咽鼓管导管吹张为治疗措施之一，但在小儿SOM治疗中，这一方法由于要求技术操作熟练程度高，或者小儿不能很好的配合治疗，使咽鼓管导管吹张在小儿(SOM)治疗中实施颇感困难。随着鼻内镜在临床的广泛应用，不仅能给我们提供直观的检查咽鼓管咽口的手段，而且给治疗带来了方便。2004年2月至2007年8月我们采用小儿鼻内镜引导下进行咽鼓管导管吹张治疗SOM取得了良好效果。现报告如下。 1 资料与方法 1.1 临床资料:选择来我院就诊的SOM患儿72例，分导管组及对照组。导管组32例(40耳)，男20例，女12例;年龄8～12岁，平均9.4岁;病程3～6个月;双侧8例，单侧24例。对照组40例(52耳)，男24例，女16例;年龄6～10岁，平均7.2岁;病程3～7个月;双侧12例，单侧28例。两组患儿治疗前均作以下检查:①前鼻镜检查:治疗前所有患儿鼻腔无急、慢性炎症征象;②鼻窦及鼻咽侧位X线摄片:提示均无鼻窦炎征象以及根据邹明舜［1］提出的测量腺样体肥大程度标准的方法，A/N (A为鼻咽侧位片腺样体厚度，N为鼻咽腔前后宽度)比值均在0.60以下，即腺样体大小正常，0. 6～0.7属中度肥大;③鼻内镜鼻咽部检查:所有患儿均可窥及咽鼓管咽口，咽口周围和鼻咽部均无豁脓液;④耳镜、鼓气耳镜检查:鼓膜多呈淡黄，淡红，腊红色;⑤丹麦901型声导抗仪检查:鼓室导抗图全部为B型或C型，橙骨肌反射消失。两组患儿均表现听力减退，部分有耳鸣、耳闷感。
1.2 治疗方法:导管组 :首先采用1%地卡因加0.1%肾上腺素棉片表面麻醉鼻腔及鼻咽部粘膜，共3次，第1次10min，第2,3次各5min，共约20min，患儿取坐位头后仰，治疗前将消毒细铜丝插人直径2mm、截取长度为25cm的医用一次性塑料吸痰管内(塑料吸痰管采用苏州麦克林医疗器械制品有限公司生产的医用一次性吸痰管)，然后将带铜丝芯的塑料吸痰管，在鼻内镜引导下送入咽鼓管咽口5～7mm后，取出铜丝芯，将听诊器一端橄榄头塞于治疗耳的外耳道口，另一端橄榄头塞于治疗者的外耳道口，用注射器抽吸经酒精纱布过滤的空气5m1快速注人塑料吸痰管内，反复经导管吹张8～10次，注入空气的同时注意通过听诊器仔细听气流经过咽鼓管的声音。导管吹张治疗完毕后，头向治疗侧倾斜，将a-糜蛋白酶5mg，地塞米松注射液2mg混匀后快速注人塑料管内，治疗结束。两周后复查声导抗鼓室图。若无效可再次进行导管吹张注药治疗。对照组 : 用0.5%麻黄素充分收敛治疗侧鼻腔豁膜，共2次，第1次l0min，第2次5min，共约15min。患儿取坐位，用波氏球常规方法进行咽鼓管饮水通气治疗，每治疗侧通气10次，同时询问并记录气流通过治疗耳的声音情况。此法连续治疗1周为一疗程。两周后复查声导抗鼓室图，若无效则再次进行另一疗程的治疗。 两组SOM在治疗后均短期使用0.5%麻黄素液滴鼻，口服抗生素、糖皮质激素和抗组胺药。
2 结果 疗效评定:标准导管组:32例中，1次治疗治愈者8例，听力恢复正常，耳鸣、耳闷症状消失，检查可见鼓膜正常标志，鼓室导抗图由B型或C型转为A，2次治疗治愈者9例，3次治疗治愈者3例;有效者9例，鼓膜轻度内陷，活动度尚可，鼓室导抗图由B型转C型;无效者3例，无效:听力提高不明显，仍有耳鸣或耳闷症状，鼓膜色泽不正常，鼓膜内陷，活动度不好，鼓室导抗图多为B型，治疗4次以上按无效计。对照组:40例中，第1疗程治愈者2例，第2疗程治愈者2例，第3疗程治愈者1例;有效者16例; 无效者19例。两组临床疗效比较见表1, SOM在临床上是儿童的常见病，发病率比较高，是引起小儿听力下降的常见原因之一。
表1 两组临床疗效比较 （略）
注:丫检验总有效率、治愈率两组差异均有极显著性意义(PGO.0 5)的发病原因尚不完全明确，多数认为小儿易发生SOM 是由多种因素引发:包括咽鼓管功能不良，感染及免疫反应。其中咽鼓管功能不良是最常见的重要原因之一，因此改善咽鼓管功能，即恢复咽鼓管调节鼓室内气压作用，保持鼓室与外界气压平衡，以及促进中耳积液排除在治疗SOM 中常常受到重视。我们知道小儿由于各种原因引起咽鼓管不同程度的阻塞，造成鼓室内负压增高，使鼓室鼓膜内的静脉血管扩张，血液中的液体成分漏出并积聚，是导致鼓室积液形成的重要原因之一。为清除中耳积液常用的手术治疗方法有鼓膜穿刺抽液及注药和鼓膜切开引流置管术。但是，在小儿实施这些治疗方法最大的问题是局麻药的止痛作用不理想，使小儿在治疗中因惧怕疼痛而不能很好合作，同时也给治疗带来一定的危险性。因而咽鼓管吹张法在治疗SOM 中被认为是引起疼痛小、无创伤、简便易行的有效方法，亦被临床用于治疗SOM中。但是在小儿应用咽鼓管导管吹张这一治疗方法亦有一定困难，主要原因是咽鼓管导管吹张是通过前鼻镜将导管送入咽鼓管咽口内，要求治疗者掌握熟练的操作技能，通过手感来判断是否将导管成功的送人咽鼓管咽口内。随着鼻内镜在临床的广泛应用，使我们可以方便直观地检查咽鼓管咽口及鼻咽部的情况，从而对年长患儿的SOM在鼻内镜引导下进行咽鼓管导管吹张及注药治疗方便可行。它的特点是鼻腔、鼻咽部表面麻醉效果良好，患儿易接受，无局部粘膜创伤，直视下完成治疗，操作方便准确，疗效比较可靠。但是，在做咽鼓管导管吹张治疗时有几点需要注意的:①腺样体肥大压迫并堵塞咽鼓管咽口者不宜采用此种治疗方法，主要是因为腺样体肥大是造成咽鼓管机械性阻塞发生SOM的重要因素之一，治疗效果不理想。所以，凡有鼻咽部结构性的原因，如因腺样体肥大阻塞咽鼓管咽口，首先要考虑腺样体的手术治疗，以便改善咽鼓管的通气引流状况。②鼻腔、鼻窦、咽部、扁桃体及腺样体的急、慢性炎症，特别是上述部位有化脓性分泌物时，应在充分控制炎症后再进行治疗，否则局部的感染可通过咽鼓管导管吹张引起急性中耳炎。③导管进入咽鼓管内不宜过深，以免损伤咽鼓管峡部，形成狭窄或粘连。④咽鼓管导管吹张及注药治疗后要常规应用抗生素及抗组胺药，以免发生感染，提高治疗效果。 本文导管组和对照组总有效率比较差异有显著性意义。通过咽鼓管吹张法治疗儿童SOM，证明导管吹张法优于饮水通气法。 咽鼓管导管吹张及注药治疗SOM虽然具有显著疗效，但是，在治疗中要重视急性中耳炎并发症的发生，以下情况禁忌做咽鼓管吹张法治疗小儿SOM ①急性鼻炎、鼻窦炎;②慢性鼻炎、鼻窦炎时鼻腔、鼻咽部有脓性分泌物者;③急性上呼吸道感染。在治疗中体会到鼓室导抗图为C型者治疗效果较好。本组有3例治疗无效，鼓室导抗图都为B型，可能与儿童患SOM时鼓室渗液为浆液性或胶样液体有关，导致鼓室积液不宜引流排出，以及咽鼓管炎症使其上皮纤毛功能失调，不利于咽鼓管功能恢复。
【参考文献】 ［1］ 邹明舜．儿童增殖体一鼻咽腔比率测定的临床价值［Ｊ］.中华放射学杂志，1997,31(3):190-192
