喉全切除术后味觉功能的分析与改善措施

作者：石继红， 陈杰， 杭伟， 徐开旭， 张建新， 王军作者单位：天津市第四中心医院， 天津 300140北京大学口腔医学院门诊部， 北京 100034天津市环湖医院， 天津 300060【摘要】  目的：全面评价喉全切除术后患者的味觉功能，探讨影响术后味觉减退的原因，并采取有效方法改善患者术后的味觉功能。方法：取喉全切除术后标本常规切片检查，证实喉部粘膜中存在有味蕾结构。应用电味觉仪测试健康人与常规喉全切除术后患者的味觉功能，分析产生术后味觉减退的原因。通过术式改进及味觉恢复性训练等干预措施，并应用电味觉仪检测干预后的效果。结果：喉全切除术后标本常规切片可见会厌舌面等喉部粘膜中存在有味蕾结构；且电味觉测试正常人喉部味蕾有味觉功能。味觉测试显示常规喉全切除组味阈（±s）为14.14±5.55 dB，与健康人组味阈（7.61±4.41 dB）相比有统计学意义(P＜0.01)。手术改进组患者味阈(11.46±4.07 dB)低于常规手术组，差异有统计学意义(P＜0.05)。经闭口鼻腔呼气法训练后，显示训练后患者的味阈(10.98±3.81 dB)低于训练前，差异有统计学意义(P＜0.05)。结论：①喉全切除术后标本常规切片组织学研究证实喉部粘膜中存在有形成味觉的基本功能结构—味蕾，且经过电味觉仪测试喉部味蕾有味觉功能；②喉全切除术后患者味觉功能测试显示有味觉功能减退；③通过对手术方法的改进，在喉全切除时尽可能保留舌根及会厌舌面的粘膜，得以尽可能多地保留味蕾，同时避免对周围正常组织的过度损伤，保留尽可能多的味觉神经传导通路及相互间的交通支，最大限度地保留患者术后的味觉。④对气管食管裂隙状瘘发音重建术后患者通过闭口鼻腔呼气法改善患者术后嗅觉的同时改善味觉，提高喉全切除术后患者的生活质量。 【关键词】  喉肿瘤； 喉切除术； 味 觉； 康 复　　喉全切除术是目前治疗晚期喉癌、下咽癌的一种主要术式。但在切除病变的同时，也给相关器官的正常功能带来不同程度的影响。有关喉全切除术后发音重建的研究，在国内外已有较多报道，但对术后患者的嗅觉功能障碍及味觉功能减低尚未能引起足够的重视，尤其对术后味觉功能的改变，更鲜有报道。我们自2002年9月至2006年9月，对喉癌患者术后的味觉功能进行了相关性研究，旨在探寻能够改善患者术后味觉的方法，以提高患者的生活质量。　　1  资料与方法　　1.1  研究对象　　1.1.1  常规喉全切除术后患者30例，术前味觉主观感觉正常，口腔检查无明显异常。其中男22例，女8例，年龄46～82岁，平均64.4岁；术后时间2~10年，平均5.7年。术后行颈部放疗者26例，放疗剂量为40～70Gy。手术改进组30例，为喉全切除时尽可能多地保留舌根及会厌舌面黏膜，其中男23例，女7例，年龄43～79岁，平均63.3岁。术后时间8个月至4年，平均2.4年。术后行颈部放疗者28例，放疗剂量为40～70Gy。同时手术改进组患者在术后采用闭口鼻腔呼气法训练3个月以上改善味觉功能（以上两组患者均为喉癌、下咽癌于我院行喉全切除气管食管裂隙状瘘发音重建术后患者）。　　1.1.2  对照组：以健康人（我科住院患者的陪护人员，检查测试均经本人知情同意）作为对照，共30例,为主诉味觉正常,年龄、性别、生活环境与喉全切除术后患者相近。其中男22例，女8例，年龄44～78岁，平均63.7岁。

　　1.2  实验方法

　　1.2.1  材料与设备：TR-06型电味觉仪（日本RION公司）。

　　1.2.2  味蕾光镜观察：常规切片制备：取喉全切除术后标本，肿瘤安全线外喉部黏膜，切取舌根、会厌舌面、喉面、披裂会厌皱襞等处黏膜行常规组织学切片，H-E染色，光学显微镜下观察黏膜结构，寻找味蕾结构了解其分布。

　　1.2.3  味觉检查方法：采用日本RION公司的TR-06型电味觉仪测试味觉功能。仪器输出电流为4μA～200μA，分别在测量仪上对应-6dB～28dB。具体数值对应情况见表1。

　   表1  具体数值对应表（略）

　　测试选择在被测试者晨起进清淡饮食2h后，测试环境温度保持在20～30℃之间。被测试者端坐，平静呼吸，以清水漱口，用盐水擦拭颈部皮肤，将阴性电极夹于颈部，阳性电极置于测试部位，由低至高增加电流强度，刺激时间为1s，受试者有味感（酸味或金属味）时即按亮指示灯。为了使测试准确，我们先调大电流到患者能感受到味感（酸味或金属味），并使患者熟悉之；然后调整电流至4μA（对应为 -6 dB），逐渐调大电流至出现味感的电流所对应的dB值即为味阈（感觉阈）。舌部每侧取（舌尖、舌侧、舌根）三个部位，每个部位测3次，每侧取三个部位测试结果的平均值，再左右两侧取平均值，即为味阈。    

　　对于喉部味觉的测试，我们选择咽反射较不敏感的部分健康人，在无麻醉的状态下将电极探头轻触会厌舌面粘膜，采用不同的强度刺激了解味觉产生情况。

　　1.2.4  手术方法：常规手术组患者行常规喉全切除术，手术改进组患者在喉全切除术中，在彻底切除肿瘤的前提下尽可能保留舌根及会厌舌面粘膜。

　　1.2.5  嗅觉功能训练：对气管食管裂隙状瘘发音重建术后患者采用闭口鼻腔呼气法训练，改善术后嗅觉、味觉。闭口鼻腔呼气法(Closing-mouth and Nasal Outward Airflow Maneuver,CNOAM)［1］: 将嗅物置于患者气管造口前10cm，嘱患者用力吸气，将富含嗅素颗粒的空气经气管造口吸入气管和肺内。堵住气管造口，紧闭口唇，用力发“嗯”音（鼻音）。此时气管及肺内富含嗅素颗粒的空气即通过气管食管裂隙状瘘孔→下咽→口咽→鼻咽→鼻腔，形成通过鼻腔的反向漩涡状气流，自鼻前孔呼出。这一过程使携带嗅素颗粒的气流通过鼻腔顶部，刺激嗅区粘膜产生嗅觉。通过可能存在的嗅—味反射弧同时改善味觉功能。

　　1.2.6  统计学处理：采用SPSS13.0统计软件进行t检验分析。

　　2  结果

　　2.1  喉部味蕾的组织学观察及电味觉测试

　　2.1.1  喉部味蕾的组织学观察：喉部味蕾主要位于会厌舌面，与舌部味蕾相似，由30～60个味觉细胞组成一个球形或梨形的味蕾。在HE染色切片上可见味蕾由三种细胞构成，长梭形的暗细胞和明细胞，以及味蕾深部的基细胞。味觉细胞从味蕾的基底层延伸到最上层，进入到味孔区域（见图1、2）。

　　2.1.2  喉部味蕾的电味觉测试：电味觉测试喉部味蕾具有味觉功能，由于部分受试者咽反射敏感，测试难以在所有受测试者中进行，且可接受测试者也不同程度地存在紧张、恶心，故难以精确定量测试分析，但测试中均可产生与舌部相同的味觉体验。

　　图1  舌根粘膜的味蕾(HE,10×40) （略）

　　图2  会厌舌面粘膜的味蕾(HE,10×40)（略）

　　2.2  电味觉测试结果

　　2.2.1  常规喉全切除`术后患者与健康人味觉测试的结果见表2。

　　表2  常规喉全切除组与健康人组味觉测试结果（略）

　　结果表明常规喉全切除术后患者味阈高于健康对照组，两者差异有统计学意义。

　　2.2.2  手术改进组患者与常规喉全切除组患者味觉测试的结果见表3。

　　表3  手术改进组患者与常规喉全切除组患者味觉测试结果（略）

　　结果表明经手术方式改进后患者的味阈低于常规喉全切除组患者，两者差异有统计学意义。

　　2.2.3  闭口鼻腔呼气法训练后患者与训练前患者味觉测试的结果见表4。

　　表4  闭口鼻腔呼气法训练后患者与训练前味觉测试结果（略）

　　结果表明经闭口鼻腔呼气法训练后患者的味阈低于训练前，两者比较差异有统计学意义。

　　3  讨论

　　3.1  味觉是人体的重要生理感觉之一。味蕾是味觉的感受器，人体总共大约有3000～9000［2～3］个左右的味蕾，主要分布于舌体，也可见于软腭、会厌及咽部等上皮内［2］。舌部的味蕾分布在特定的舌乳头，其它部位的味蕾分布于上皮细胞表面。一般来说，舌尖部对甜味比较敏感，舌两侧对酸味比较敏感，舌两侧的前部对咸味比较敏感，软腭和舌根部对苦味比较敏感。味觉形成是一个很复杂的过程，已经证实Ⅴ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ颅神经均参与了味觉的产生过程。分布于舌粘膜层的味觉传入纤维几乎完全来自舌神经和舌咽神经。迷走神经的喉上支参与了会厌和舌后部小部分区域的味觉［4］。各种味觉传入神经至延髓孤束核经二级神经元到达桥脑的桥味觉区后，经过三级神经元到达丘脑味觉中继核后经四级神经元到达大脑皮质盖岛部的味觉区［5］。味觉障碍降低了人们对日常生活中危险因素（有毒食物等）的识别能力，也可以影响人们对食物的选择和摄入，导致体重下降、营养不良、免疫功能的损害等，成为引起其他疾病的诱因。    

　　尽管味蕾主要分布于舌部并产生味觉，但喉部味蕾也起到了一定的作用。在临床中，我们发现喉全切除术后患者常常有味觉减退的主诉。为进一步研究其成因，减少术后的味觉损伤，我们对喉全切除术后的味觉进行了初步研究。我们发现，国内外对味觉的研究多集中在味觉的形成机制、味觉传导通路、人工味觉等方面；而对于味觉减退的研究又多集中在药物、放化疗、中耳手术等造成的味觉减退。国外学者Van Dam FS［6］, Ackerstaff AH［7］等分别在研究中报道喉全切除术后患者存在不同程度的嗅觉、味觉功能减退。且在他们的研究中显示味觉减退与嗅觉减退之间存在明显的相关性，且嗅觉的改善有利于味觉的恢复。     

　　我们首先经过组织学研究证实，健康人喉部确实存在着一定数量的味蕾，主要位于会厌舌面，与国内外文献报道一致。舌部味蕾多呈球形/梨形，主要由三种细胞构成，长梭形的暗细胞和明细胞，以及味蕾深部的基细胞。基细胞属于未分化细胞，首先分化为暗细胞，再成熟为明细胞［2］。味觉细胞从味蕾的基底层延伸到最上层，进入到味孔区域。研究中我们发现喉部味蕾与舌部的味蕾在结构上没有明显的差异。      　　以往，传统的研究手段通常均使用化学测定法。而本研究使用电味觉仪，更为精确地进行了区域性味觉测定，以达到结果精确、客观的目的。其优点在于：①测量数值范围连贯；②可以精确控制刺激强度；③可以精确地刺激测定的位置；④测试期间不需要冲洗口腔，测量时间缩短。      　　　　我们认为，常规喉全切除手术在切除肿瘤的同时切除了存在于舌根、会厌舌面等处的味蕾结构，而味阈与味蕾的数量成反比关系,喉部味蕾被切除使得味蕾数量减少，味阈提高；同时手术还部分损伤了喉上神经及其与舌神经、舌咽神经的交通支，使味觉传导通路部分中断，也可导致患者术后味阈提高。

　　3.2  嗅觉也是人类的基本感觉之一，近年来多项研究表明，喉全切除术后患者由于鼻腔气流的消失导致嗅觉减退或消失。且研究中同时发现嗅觉与味觉间存在有明显的相关性，失嗅的患者常常伴有明显的味觉减退［6，7］，具体的机制尚待进一步研究。我们认为，嗅觉和味觉间存在有相互促进的关系。当食物等的气味通过刺激嗅细胞产生神经冲动传导至嗅觉中枢，嗅中枢兴奋通过脑干网状结构传导使味觉中枢的兴奋性升高，味觉细胞及味觉传导通路处于激活状态，从而提高味觉敏感程度，降低了味阈。喉全切除术后患者由于嗅觉的减退或消失，该种神经反射功能减弱或消失，从而导致味阈提高。本研究中，我们通过采用闭口鼻腔呼气法改善喉全切除术后患者的嗅觉功能，训练前后的电味觉测试显示，患者的味觉功能同时有所改善。    

　　此外，接受喉全切除手术的患者肿瘤多处于晚期，术后常常联合颈部放射治疗。研究表明，放疗对术后患者味觉的影响显著。由于味觉感受细胞分裂增值能力较强，味觉细胞平均更新率为10d，因此易受射线的损伤，但也有较强的自我修复能力。损害味觉的程度主要受放疗时间长短及照射剂量大小的影响。许多研究表明，照射10～20 Gy便可以引起味觉的损害［8］。梅山雅祥等［9］的味觉检测结果显示，局部照射40Gy以上的放射剂量，味觉损伤便成比例的增加。在一定剂量放射线的照射下，射线可以直接损伤味觉细胞而引起感觉性味觉障碍，也可通过减少唾液腺分泌使物质的溶解度下降，味素分子无法传递到末梢感受器，而出现传导性味觉障碍。损害味觉的程度也受放射野大小的影响，放射野越大，味觉损害越严重。常规治疗量引起的味觉改变在放疗后10d左右开始恢复，可在2～4个月内基本恢复，但有部分病人残留有不可逆的味觉障碍［10］。    

　   研究表明，喉全切除术后患者味觉功能减退主要是因为喉部味蕾被切除使得味蕾数量减少，同时手术部分损伤了喉上神经及其与舌神经、舌咽神经的交通支，使味觉传导通路部分中断，味阈提高。喉全切除术后患者均有明显的嗅觉减退，而味觉与嗅觉关系密切，嗅觉功能的减退可直接导致味觉功能减退。术后颈部放疗导致味蕾的不可逆损伤。术后患者饮食减少，饮食习惯发生改变，导致某些维生素(VitB2、VitB12)的缺乏及血锌水平的降低，而味蕾的兴奋性对Na+、K+、Ca2+、Mg2+等离子浓度的变化比较敏感，味阈与某些维生素和血锌水平成反比关系，从而味阈提高。针对以上味觉减退的主要原因，我们在喉全切除手术中保留尽可能多的舌根、会厌组织，从解剖学保留了大多数喉部的味蕾，使喉部味觉功能的损失降到最低。同时也能使咽喉部感觉神经系统尽量免受手术破坏，与味觉神经系统之间的反馈机制得到最大程度的保留。同时，在术后我们采用闭口鼻腔呼气法来提高患者的嗅觉、味觉功能。由于患者术后嗅觉、味觉功能得到有效的维持，较常规手术组患者乐于摄入更多的食物，以保证体内营养和电解质的均衡，从而提高味觉，经过上述的干预措施，对于提高了患者的生存质量有明显效果。

【参考文献】　　［1］ 金国威，卫旭东, 陈杰，等. 喉全切除术后患者嗅觉功能的分析与改善［Ｊ］. 中华耳鼻咽喉头颈外科杂志，2005，40：536-540.

　　［2］ 邹仲之.口腔与咽.见:邹仲之,主编.组织学与胚胎学［Ｍ］.第６版.北京: 人民卫生出版社,2005.146-147.

　　［3］ 时海波, 程雷, 徐其昌. 头颈部放射治疗对味觉的损害［Ｊ］. 中国耳鼻咽喉颅底外科杂志, 2003,9:251-253.

　　［4］ 陈建国, 沈福民. 味觉的生理学研究进展［Ｊ］. 生理科学进展, 1998, 29: 183-190.　　　　［5］ 刘洪臣.口腔功能与脑功能研究［Ｊ］.口腔颌面修复学杂志, 2002, 3: 137-139.

　　［6］ Van Dam FS, Hilgers FJ, Emsbroek G, et al. Deterioration of olfaction and gustation as a consequence of total laryngectomy［Ｊ］. Laryngoscope，1999,109: 1150-1155.

　　［7］ Ackerstaff AH, Hilgers FJ, Aaronson NK, et al. Communication, functional disorders and life style changes after total laryngectomy［Ｊ］. Clin Otolaryngol Allied Sci, 1994, 19: 295-300.

　　［8］ 陈旺, 王中和, 陆顺娟，等. 放疗患者放疗期间味觉改变的临床研究［Ｊ］.口腔颌面外科杂志, 1999,9:11-14.

　　［9］ 梅山雅祥,洲崎春海.放射线治疗和味觉损害［Ｊ］. 耳鼻咽喉头颈外科杂志, 2002, 18: 957-960.

　　［10］ 陈旺，王中和.头颈部肿瘤放射治疗中口腔早期副反应:特点与诊治［Ｊ］.国外医学临床放射学分册,1996,6:374-377.