耳源性颅内并发症显微手术技巧
发表时间：2009-06-29 浏览次数：704次
作者：杨国宁,段卫先,寸丽花
【关键词】 手术
近年来，由于生活水平的提高、卫生条件的改善、抗生素的合理应用，慢性化脓性中耳炎颅内并发症的发病率虽然有所降低，但危害仍较大，若不及时手术，或手术不慎，常危及患者的生命。我院自2002年6月～2006年5月共收治慢性化脓性中耳炎、胆脂瘤患者70余例，其中术前CT检查证实或术中探查发现有颅内并发症的有18例，经耳显微外科手术处理，所有患者恢复良好，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 18例患者中，男8例，女10例；年龄2～53岁，以中青年居多。胆脂瘤型中耳炎16例，骨疡型中耳炎2例。术前高热6例，头痛、恶心、呕吐3例，眩晕4例，意识障碍、性格改变3例，颈抵抗或颈强直3例。病史最短1年2个月，最长30余年。术前CT检查发现7例，术中探查发现11例。乙状窦板破坏8例，窦脑膜角破坏3例，鼓窦盖破坏5例，乳突尖破坏2例。硬脑膜外脓肿7例，脑膜炎症反应3例，乙状窦周围脓肿4例，乙状窦周围炎3例，硬脑膜瘘管1例。
1.2 方法 所有患者均采用耳后切口，双级电凝止血，德国“MOLL—FS1000”显微镜下操作。上海光电XSZ—B型耳显微电钻于乳突筛区磨除乳突皮质，充分切除乳突，使乳突骨骼化，清除胆脂瘤、炎性肉芽、基膜，引流脓液，充分磨低面神经脊，扩大鼓窦与上鼓室的通道，如砧骨肥大阻塞通道，不利于上鼓室的引流，则取出砧骨，根据不同的并发症，采取不同的措施，做耳甲腔成形，破坏的骨板周围置橡皮引流条，碘伏纱条填塞术腔。术后2～5天抽出引流条，5～7天抽出纱条。每3天换药1次，共1～2个月。
2 结果
18例患者，术后3～6个月显微镜下观察术腔，完全干耳17例，鼓室区少量黏脓性分泌物1例。所有病例乳突腔上皮化良好，脑板缺损区修复正常，脑膜无外露，耳甲腔开放良好，1例患者中鼓室区黏膜充血。无一例面瘫，无一例脑积液耳漏。
3 讨论
耳源性颅内并发症主要由胆脂瘤或炎症直接侵蚀，破坏鼓室盖、鼓窦盖、乙状窦板、面神经骨管、骨迷路等，或感染灶经前庭窗、蜗窗、耳蜗导水管等自然孔道向颅内扩散而致。术前根据患者的临床表现及CT资料多能够确诊，但抗生素的广泛应用，使许多患者临床表现不典型，手术探查至关重要。手术的目的在于彻底清除病灶，通畅引流。对于严重的颅内并发症，如只施行了乳突手术而未处理颅内病变，术后症状虽可暂时缓解，但不久颅内症状又将出现，而且更加严重。
传统的手术方法不能处理上鼓室病变，不能发现硬脑膜瘘管，对病变骨板和脑膜基本不做特殊处理，影响了病灶的清除和术后的引流。本组病例，在完成扩大乳突根治术，彻底清除胆脂瘤、基膜、炎性肉芽后，把显微镜调至11～25倍，仔细检查鼓室盖、鼓窦盖及乙状窦板，注意以下几点：（1）如发现瘘管，应选用相应大小的显微钻头磨除周围骨质，扩大瘘口利于引流。（2）骨板已明显破坏，周围有腐骨，则磨除腐骨，直至显现正常的骨质和硬脑膜。（3）骨质虽无破坏，但骨质已疏松，渗血多，也应磨去相应部位的骨质，暴露硬脑膜或乙状窦。（4）已暴露的硬脑膜或乙状窦，应观察其表面变化，如硬脑膜有增厚，颜色变为白色或暗色，或表面有炎性肉芽，则轻推该处硬脑膜，聚集于硬脑膜外的脓液可向外溢出，并用显微吸引头吸净。仔细观察硬脑膜，如发现瘘管，用探针跟踪探查，了解有无硬脑膜下脓肿，仍用显微吸管吸出脓液。硬脑膜或乙状窦表面的肉芽，除较大的给予剪除外，一般不宜搔刮，用0.5%的石碳酸局部烧灼。（5）对于较大范围的脓肿，胆脂瘤清除后可见搏动性溢脓，吸引脓液时应适当缓慢，以防颅低压。（6）乙状窦周围脓肿的患者，应沿乳突纵轴方向槽状磨开乙状窦板至极低位，直至显露正常的窦壁，以免残留隐匿脓腔，也有利于术后引流。（7）耳甲腔成型至关重要，耳甲腔应足够大、低位，便于术后观察、换药、引流。
