影响耳鸣治疗的部分相关因素—微波＋丹参治疗法

作者：汪轶婷,金晓杰

【摘要】  目的　评价影响微波丹＋参治疗对耳鸣治疗效果的部分相关因素，为在今后的临床治疗中更好地判断病人预后提供依据。方法　收集自2005年4月至2006年1月我科诊治的80例耳鸣病人，给予患耳微波理疗（9370 MHz）及静脉注射丹参治疗，用VAS法（线性模拟标尺，visual analogue scale）评定耳鸣的严重程度及改善情况。应用SPSS统计软件包，通过多变量分析方法研究患者年龄、耳鸣病程、患者主观耳鸣频率，患者高频听力水平与患者耳鸣改善程度之间的关系并拟合多元回归方程。以P < 0.05为显著性差异。结果　本组验80例患者中，患者耳鸣改善分值平均为0.5795 ± 0.3485。患者年龄与改善分值间的相关系数为－0.303（P =0.006）；耳鸣病程与改善分值间的相关系数为－ 0.443（P < 0.001）；患者主观耳鸣频率与改善分值间的相关系数为－ 0.075（P = 0.511），高调耳鸣患者改善分值较低调及中调耳鸣患者相对较小；患者4 kHz听阈与改善分值间的相关系数为－0.175（P = 0.120）；患者8 kHz听阈与改善分值间的相关系数为－0.125（P = 0.270）。结论　（1）患者年龄越大，病程越长，耳鸣治疗后改善程度越小；（2）耳鸣的频率特性与耳鸣治疗效果无线性相关趋势，但感受到高调耳鸣 的患者治疗效果与感受到低中调耳鸣的患者相比相对较差；（3）患者高频听力水平与患者的治疗效果无明显 相关性。

【关键词】  耳鸣；　微波 ＋ 丹参治疗；　VAS评分法（线性模拟标尺, visual analogue scale）；　多变量分析

   Factors related to the effects of microwave and salvia miltiorrhiza treatment of tinnitus

    WANG Yi-ting,  JIN Xiao-jie

    Department of Otolaryngology-Head-Neck Surgery, the Renji Hospital, the Medical College of

    Shanghai Traffic University， Shanghai 200001，China

    　　【Abstract】 Objective　Identifying factors that related to the effects of microwave and salvia miltiorrhiza treatment of tinnitus, in order to assess their progrostic values in tinnitus patients. Methods　The clinical data of 80 tinnitus patients from Apr. 2005－Jan. 2006 were collected. All of these 80 patients received therapy of microwave treatment（9370 MHz） on the affected ear and intravenous injection of salvia miltiorrhiza. The severity and improvement of tinnitus were estimated with VAS （visual analogue scale） method. Using multivariate analysis, the relationships between tinnitus improvement and the patients’ age, the duration of tinnitus, the frequency of tinnitus and the patients’ hearing level at 4 kHz and 8 kHz were examined. The coefficient correlations between the tinnitus improvement and the factors listed above were calculated and the multielement regression equations were derived. Results　The average improvement score was 0.5795±0.3485 among the 80 cases, 33 males and 47 females. The coefficient correlations between the tinnitus improvement level and the patients age, the duration of tinnitus, the frequency of tinnitus, the patients’ hearing level at 4 kHz and 8 kHz were －0.303（Ｐ = 0.006）， －0.443（P < 0.001），－0.075（P = 0.511）, －0.175（P = 0.120） and －0.125（P = 0.270）, respectively. Conclusions　（1） The longer the tinnitus duration and the older the patient were, the poorer the outcomes in tinnitus treatment was. （2） The therapeutic results for the patients with high frequency tinnitus were poorer than the patients with low or medium frequency tinnitus. （3） There was no significant relationship between the treatment efficacy and the patients’ hearing level at 4 kHz and 8 kHz.

    　　【Key words】　Tinnitus;　Microwave and salvia miltiorrhiza treatment;　Visual analogue scale （VAS）;　Multivariate analysis method

    　　耳鸣为无外界声源刺激，而耳内主观上有声音感觉的一类症状［1］。 迄今为止， 耳鸣的确切诱发因素及发病机制尚未明确，一般认为耳蜗及中枢听觉系统共同参与了耳鸣的发生及发展。由于神经系统之间的联系是复杂的， 所以，耳鸣的治疗就显得相对困难［2］。不少病人比较愿意接受药物治疗，而在药物治疗中，大部分都是以改善内耳血供及代谢为目的［3］。我科自上世纪80年代起， 应用微波理疗及静脉注射丹参治疗耳鸣有一定疗效［4］。但部分年龄较大或病程较长的病人以及一些听力较差的病人效果不理想。 因此， 本文收集了自2005年4月至2006年1月来我科就诊并给予微波丹参治疗的耳鸣病人的资料，通过多变量分析的方法加以统计整理， 旨在探讨可能影响耳鸣治疗效果的相关因素， 以期更好地判断病人的预后。

    　　耳鸣是患者的主观感受， 同时还受到患者心理、精神因素影响， 目前对于耳鸣尚无准确的测定方法。过去常用耳鸣匹配法测定耳鸣， 但在一定程度上受到受试者与测试者主观因素的影响［3］。线性模拟标尺［5］（visual analogue scale, VAS）又称视觉模拟评分法，是受试者针对某种主观感觉的程度作自我判断的方法， 过去广泛应用于疼痛的临床研究。近来的研究表明，慢性耳鸣与慢性疼痛有一定的相似之处， 因此VAS法也开始应用于耳鸣的评定。在本实验中， 我们尝试用VAS法测定患者的耳鸣强度并根据其改变值评定耳鸣的治疗效果。

    1　实验方法

    1.1　研究对象

    　　收集2005年4月至2006年1月我科就诊的主诉为耳鸣的患者80例， 随访资料完整。入组标准：经耳镜检查、听力检查和必要的影像学检查， 排除明显的耳部或与耳部相关的全身性的器质性病变， 年龄、 性别不限。

    1.2　实验用药及疗程

　所有患者均给予丹参20 ml静脉注射（溶于5% 葡萄糖注射液250 ml中） ＋ 患耳微波治疗，拟定疗程为20天。若患者为双侧耳鸣， 则根据纯音测听结果， 选择听力损失相对较严重的一侧给予微波治疗。若患者在治疗过程中自觉耳鸣明显减轻甚至消失， 可选择终止治疗， 数据截尾。

    1.3　仪器及药物

    　　TF-101听力康复仪（微波波长： 9370 MHz，上海银光电子技术研究所生产）； 丹参注射液（10 ml/支， 正大青春宝药业有限公司生产， 批准文号： 国药准字Z33020177）。

    1.4　实验步骤

    1.4.1　病史采集

    　　（1）记录患者纯音测听结果、 一般情况， 以及耳鸣病史与耳部相关症状：耳鸣病程， 耳鸣的部位， 是否伴有眩晕。

    　　（2）记录患者耳鸣的主观频率（即耳鸣的音调）。本次实验中将耳鸣频率分成低、 中、 高三个频段：患者主诉为蝉鸣声、 铃声、 哨声、丝丝声的为高调耳鸣（相当于4 ～ 8 kHz）； 主诉为轰鸣声、 雷鸣声、 嗡嗡声的为低调耳鸣（相当于0.125 ~ 0.75 kHz）； 介于两者之间的耳鸣为中调耳鸣（相当于1 ～ 3 kHz）［6］。

    　　（3）记录耳鸣的程度： 用线性视觉模拟标尺评分法（VAS）来对患者的耳鸣程度进行评估：VAS标尺（见图1）长10 cm， 每1 cm为一个刻度， 共十个刻度（每个刻度以“分”表示）。标尺两端标有从0到10的数字， 数字越大，表明耳鸣声越响。0为无声响， 1为轻微， 10为极大声响， 无法忍受。 让患者根据自身感受到的耳鸣响度，在直线上某一点作一记号来表示耳鸣的程度。记录患者在治疗前后VAS分数的变化。

    1.4.2　疗程中耳鸣的评估

    　　记录好患者各项情况后，即开始治疗。 疗程中每一天嘱患者在VAS量表上画上刻度， 以评估治疗中每一天耳鸣响度的变化， 直至治疗结束。

    1.5　统计分析

    　　采用多变量分析的方法。应用相关回归分析法计算各因素对耳鸣治疗效果的相关性。

    1.5.1　计算以下几种因素对耳鸣治疗效果的影响：患者年龄， 耳鸣病程， 患者主观耳鸣频率（即耳鸣的音调， 分为低调耳鸣、 中调耳鸣、高调耳鸣）， 患耳4 kHz和8 kHz高频听力水平（纯音听力测试骨导听阈；  若为双侧耳鸣患者， 取双耳该频率听力较差一侧的听力值）。

    1.5.2　耳鸣改善情况的计算： 应用VAS法评定耳鸣改善情况， 以耳鸣改善分值（tinnitus improvement score）代表耳鸣的治疗效果。

    　　应用SPSS统计软件包（SPSS10.0， SPSS Inc，1989 ~ 1999）， 用相关回归分析法计算各因素与耳鸣改善分值间的相关系数， 以P < 0.05为差异有显著性，据此预测这些因素是否会影响微波丹参治疗对耳鸣的疗效。同时用多元回归法求得以上各因素与耳鸣改善分值之间的多元回归方程，并通过回归方程判断病人的预后。

    2　结　果

    　　在本组80例患者中，男性33例， 女性47例，男女比例为1：1.4242。患者耳鸣改善分值平均为0.5795 ± 0.3485。其中数据截尾的有34人。

    2.1　耳鸣改善分值与耳鸣病程

    　　患者耳鸣的病程呈非正态分布，故将病程分为六个时间段（１周以内、 1周至2周、 2周至１月、 1月至3月、 3月至1年、 1年以上）统计。１周以内28人，占35%，平均耳鸣改善分值0.8264 ± 0.2412； 1周至2周11人， 占13.8%， 平均耳鸣改善分值0.8184 ± 0.2166； 2周至１月8人，占10%，平均耳鸣改善分值0.6063 ± 0.2557； 1月至3月17人， 占21.3%，平均耳鸣改善分值0.4110 ± 0.2382； 3月至1年7人，占8.8%，平均耳鸣改善分值0.2548 ± 0.1729； 1年以上9人， 占11.3%，平均耳鸣改善分值0.0667 ± 0.1。不同病程者耳鸣改善分值的比较见图2。

    　　通过Spearsman秩相关分析法计算得出，耳鸣病程与耳鸣改善分值之间的相关系数为－ 0.443， 　Ｐ < 0.001， 说明耳鸣改善分值与耳鸣病程呈负相关， 即耳鸣病程越长，耳鸣治疗后改善程度越小。6个不同病程组之间的两两比较见表1。

    2.2　耳鸣改善分值与患者年龄

    　　本组80例患者年龄为19 ～ 84岁， 平均（50.6 ±16.03）岁。将患者按年龄分成30岁以下、 31 ～ 60岁、 60岁以上三组。30岁以下14人， 占17.5％， 平均耳鸣改善分值0.7819 ± 0.2450； 31 ～ 60岁42人，占52.5％，平均耳鸣改善分值0.5675 ± 0.3575； 60岁以上24人，占30％，平均耳鸣改善分值0.4825 ±0.3280。不同年龄段耳鸣改善分值的比较见图3。患者年龄与耳鸣改善之间的相关系数为 － 0.303， Ｐ = 0.006， 说明耳鸣改善分值与患者年龄呈负相关， 即年龄越大， 耳鸣治疗后改善程度越小。

    2.3　耳鸣改善分值与患者主观耳鸣频率

    　　患者主观耳鸣频率为低调者23人， 占28.75％，平均耳鸣改善分值 0.5286 ± 0.3336；中调 46人， 占57％， 平均耳鸣改善分值 0.6589 ± 0.3379；高调 11人， 占 13.75％，  平均耳鸣改善分值 0.3540 ± 0.3317。不同主观耳鸣频率患者耳鸣改善分值的比较见图 ４。

    　　患者主观耳鸣频率与改善分值间的相关系数为 － 0.075， Ｐ  = 0.511，说明耳鸣改善分值与患者主观耳鸣频率无明显线性相关趋势。 但从 图 4 可看出，高调耳鸣的患者其耳鸣改善分值相对较差，低调和中调耳鸣的患者其改善分值无显著性差异；高调耳鸣与中、 低调耳鸣比较， 通过ANOVA方差分析检验差异有显著性， Ｐ < 0.05，即高调耳鸣患者的耳鸣治疗效果相对较差。三者间的两两比较见表2。

    2.4　耳鸣改善分值与患者高频听力水平

    　　80例患者中， 4 kHz听阈平均为（45.4 ± 18.8）dB； 8 kHz 听阈平均为（41.6 ± 14.3） dB。

    　　患者4 kHz 听阈与改善分值间的相关系数为  - 0.175， P = 0.120； 8 kHz 听阈与改善分值间的相关系数为 - 0.125， P = 0.270。耳鸣改善分值与患者高频听力的相关性差异无显著性，即耳鸣治疗效果与患者高频听力无相关性。

    2.5　判断病人的预后

    　　通过多元回归方法得出耳鸣病程、患者年龄、 高频听力、主观耳鸣频率与耳鸣改善分值之间的回归统计分析结果（见表3）。根据回归方程， 可以由患者治疗前的各项参数得出患者的改善分值，从而判断患者治疗后可能改善的程度。

    　　根据患者治疗前不同的情况，即耳鸣音调、 病程、 年龄不同， 相对应不同的回归系数，并得出不同的回归方程。由于耳鸣音调、 病程及年龄为分段参数，故代入方程时应直接代入符合该分段标准的回归系数， 比如： 耳鸣病程为2月， 则在方程中直接代入该段的回归系数 0.330； 年龄 55 岁， 则直接代入该段的回归系数 - 0.037； 低调耳鸣，则直接代入该段的回归系数 0.125；高调耳鸣， 病程 1 年以上以及 60 岁以上， 在计算回归方程中直接代入 0。 患者听阈是连续参数， 在代入回归方程中应代入听阈值 ×  回归系数。因此， 整个回归方程应如以下所示：

    　　改善分值 ＝ - 0.026 ＋ 耳鸣音调分段回归系数 ＋耳鸣病程分段回归系数 ＋ 年龄分段回归系数         － 0.002 × 4 kHz 听阈 + 0.003  × 8 kHz 听阈 － 0.009 × 治疗前VAS分值

    　　举例说明：

    　　（1）如果是低调耳鸣， 病程为１周以内， 年龄在30岁以下， 则其回归方程为：

    　　改善分值 ＝ － 0.026 ＋ 0.125 ＋ 0.738 － 0.002 ×      4 kHz听阈 + 0.003 × 8 kHz 听阈  ＋ 0.016 － 0.009 × 治疗前VAS分值

    　　（2）如果是低调耳鸣， 病程在1年以上， 年龄在60岁以上， 则其回归方程为：

    　　改善分值 ＝ － 0.026 ＋ 0.125 － 0.002 × 4 kHz 听阈 + 0.003 × 8 kHz 听阈 － 0.009 × 治疗前VAS分值

    　　（3）治疗后VAS分值 ＝ 治疗前VAS分值 － 治疗前VAS分值 × 改善分值

    　　（4） 根据回归方程， 可以得出患者治疗后的VAS分值， 从而判定患者的治疗效果。

    3　讨　论

    　　本研究采用微波辅以静脉滴注丹参的方法来干预耳鸣。已有实验表明，微波辐射可改善耳蜗内环境、细胞营养和氧化过程，并能及时排出有害物质，促进耳蜗功能及听功能的改善与恢复  ［7］。本研究采用的脉冲式调制的9370 MHz微波，作用强，穿透深度在3 cm左右。因解剖上外耳道口到内耳的距离在3 cm左右，故微波的直接效应部位全在内耳范围以内［4］。而丹参是一种临床上较常使用的中药，能有效的保护微血管系统。因此，两者在临床中可以作为一种改善耳蜗微循环的治疗手段。

    　　但是并非所有病人的耳鸣都仅由耳蜗功能障碍所引起，大量文献表明，中枢神经系统及周围神经系统同时参与了耳鸣的发生发展。对于部分耳鸣病程较长的病人，可能中枢神经系统存在一定的神经元重组［8］，对于年龄较大的病人，中枢神经系统不仅可能存在一定的神经元重组；同时，抑制性递质的减少也可使神经元被过度激活［9］。此类中枢神经系统的功能改变是无法通过改善耳蜗功能来缓解，因此我们推测，此类病人对微波丹参疗法的敏感性较低，而我们的实验结果间接证明了这一点；也就是说，对耳鸣病程较长、年龄较大的患者，给予微波丹参治疗所能取得的效果就相对较小。还有文献表明，高调耳鸣的患者可能是由于耳蜗基底部外毛细胞损伤所引起［10］，在本研究中也发现高调耳鸣的患者治疗效果相对较 差。通过以上实验数据，我们希望能够在每一个患者就诊时，通过评估其可能达到的疗效来选择更好的治疗方法。通过对患者耳鸣性质及病程的了解，经回归方程可以得出患者可能取得的预期治疗效果，也就是实验中所指的耳鸣改善分值，如果耳鸣改善分值接近于1，也就是预期治疗后耳鸣可以基本缓解乃至治愈，对于此类病人我们可以采取微波丹参治疗法；但如果病人的评估结果耳鸣改善分值接近于0，也就是推测耳鸣在治疗后可能没有缓解，则可以尝试除微波丹参治疗法以外的其他疗法，如掩蔽治疗、耳鸣习服疗法等，以此来提高患者的缓解率。从而可以对于每一个就诊患者，选择相对有针对性的治疗方法，提高治疗效果。

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