预防喉及下咽癌术后咽瘘发生的经验

作者：吴建烽 吴正虎   作者单位：1.浙江中医药大学附属第二医院耳鼻咽喉科 杭州 310005 2.杭州师范大学附属医院耳鼻咽喉科

【摘要】  ［目的］探讨喉及下咽癌切除手术减少咽瘘发生的措施。［方法］19962008年，共施行喉及下咽癌手术302例：喉部分切除术155例，近全喉切除术58例，全喉切除术64例，保留喉功能的下咽癌切除术9例，下咽癌切除喉气管整复术4例，下咽颈段食管癌切除气管代食道术12例，其中，颈清扫术132例。总结分析围手术期处理及术中操作技巧对减少咽瘘的作用。［结果］本组病例发生咽瘘9例，发生率3.0%，属于较低水平。［结论］术中缝合及术后加压包扎技巧能有效预防咽瘘的发生。

【关键词】  喉癌;下咽癌;手术;咽瘘

 Pharynx Fistula Prevention after Larynx and Lowerpharynx Cancer Wu Jianfeng，Wu Zhenghu Second Hospital Affiliated to Zhejiang Chinese Medical University，Hangzhou(310005)

    Abstract： ［Objective］To discuss the measures to prevent pharynx fistula after larynx and lowerpharynx cancer.［Method］In all 302 cases were made larynx and lowerpharynx cancer operation: part resection of larynx 155 cases，nearly full larynx resection 58，and full larynx resection 64，9 had lowerpharynx cancer resection with larynx function，4 had larynx trachea taxis of lowerpharynx cancer，and 12 had trachea resection replaced with esophaqus for lowerpharynx neck section oesophaqus cancer，among which，132 had neck clearing operation.Sum up the function of decreasing pharynx fistula for the treatment and operation skill in perioperation period.

    Key words：larynx cancer;lowerpharynx cancer;pharynx fistula

    咽瘘是喉及下咽癌切除术后常见并发症，近年国内文献报道全喉切除术后咽瘘发生率为3.2～38.6%［1］。发生原因与出血、感染、放疗、全身状况、手术操作技巧、黏膜缝合、引流包扎方式、病变范围、颈清扫、术后护理等诸多因素相关［2］。我们自1996～2008年施行喉及下咽癌手术302例，发生咽瘘仅9例，除注意围手术期处理外，术中黏膜缝合方式及术后加压包扎技巧，是有效预防咽瘘发生的重要因素。

    1  临床资料

    1.1  一般资料 自1996～2008年，共施行喉及下咽癌手术302例：喉部分切除术155例，近全喉切除术58例，全喉切除术64例，保留喉功能的下咽癌切除术9例，下咽癌切除喉气管瓣整复术4例，下咽颈段食管癌切除气管代食道术12例，其中，颈清扫术132例。术前放疗13例，剂量45～50Gy，术后放疗27例，剂量50～55Gy，伴糖尿病5例。

    1.2  方法 手术操作要点：低位气管切开，颈前“U”型皮瓣，切断结扎甲状腺峡部，舌骨上下肌切断，切除舌骨，行功能性或根治性颈清扫，依据病变范围选择会厌谷、咽侧、喉裂开、环甲膜等入路，原则上避免切入肿瘤，并保持适当的安全界限，切除肿瘤，依据残喉情况作功能成形或全喉切除。咽口黏膜缝合要点：黏膜对合无张力，黏膜及黏膜下层不分开缝合，以3.0薇乔线，边距3mm，间距5mm，间断褥式内翻缝合，打4～5结，松紧合适，咽缩肌及带状肌再加固缝合，严密止血，消灭死腔，分层缝合。包扎及术后处理：一般不置引流条，而以散开之纱布均匀贴敷于颈前皮肤，尤其注意气管造瘘口上方、两侧舌骨大角处及可能留有死腔处，再以绷带加压包扎，第一圈用力扎紧，以舌尖压出口外为度；术后第1日不换药，第2日开始换药，仍然加压包扎，次日压力可稍减，至术后第8日拆除皮肤缝线；对根治性颈清扫，有可能死腔形成，加压难以防止积血积液者，可考虑加引流管，引流量24h少于20ml时拔除。

   1.3  结果  本组病例发生咽瘘9例，发生率3.0%（9/302）：发生于水平上半喉切除术2例，1例术前放疗45Gy，1例糖尿病，术后包扎不紧。发生于近全喉切除术2例，全喉切除术4例，6例均可能与助手加压包扎不紧有关。发生于下咽颈段食管癌切除气管代食道术1例，本例食道肿瘤长约7cm，双侧颈清扫，体质瘦弱，术后形成小咽瘘。

    2  讨论

    咽瘘为下咽、食道与皮肤间形成的瘘道。喉及下咽癌术后咽黏膜缝合口愈合不良，如：组织切除过多缝合张力过大，术后胃管刺激，吞咽频繁呕吐致黏膜撕裂，黏膜对合不整，缝合过松过紧，血供破坏（电刀大面积烧灼、技术不熟练，切口设计不佳，喉上动脉结扎），营养障碍（糖尿病、甲状腺功能减退、低蛋白血症、体质消瘦），放疗等致黏膜愈合不良；黏膜下积液（唾液、返流的胃液渗入）、积血（止血不严、引流不畅、包扎不紧），感染（呼吸道消化道感染灶存在、术中术后感染）等都是导致咽瘘发生的原因。术中及围术期必须注意避免以上因素可能造成的影响。根据我们的体会，术中黏膜缝合技巧及加压包扎方式尤现重要。

    文献报道［3］黏膜缝合的方式为：黏膜分层缝合，即黏膜与黏膜、黏膜下层与黏膜下层对位缝合。我们认为：黏膜较薄，分层缝合容易撕裂，线结较多，异物反应明显，且容易破坏血供，不利于黏膜愈合，黏膜与黏膜下层一起间断褥式内翻缝合，避免了此缺点。同时，要注意无张力缝合，正常黏膜组织尽量保留，不拘泥于“Y”型缝合，在黏膜缺损较多（剩余黏膜宽度＜2.5cm）直接拉拢缝合困难时，采取肌筋膜、骨膜或皮瓣等替代。喉上动脉注意保留，以维持组织血供。在黏膜交角处，荷包式内翻缝合，咽缩肌、带状肌加固，不留死腔及裂隙。

    术后引流及包扎方式各有不同［4］。有烟卷式、橡皮条、引流管式，其中，以引流管引流较好，但因担心血液回流障碍，加压包扎的力度常常不够。我们认为：喉及下咽癌手术，尤其颈清扫后，创面较大，各层组织分离，间隙较多而面广，渗、出血积存于组织间隙而非空腔，单纯引流不易达到理想效果。我们在颈部以散开的纱布均匀贴敷，绷带加大力度包扎，使各层组织紧密贴合，防止渗出及出血，加压力量以舌尖压出口外为度，对颈清扫有可能死腔形成，加压难以防止积血积液者，可考虑加引流管，虽然，加压包扎后前3天，会出现头面部肿胀，皮肤水疱形成，但皮瓣贴敷平整，无积血积液，伤口Ⅰ期愈合，有效地防止咽瘘形成。在发生的9例咽瘘中，有6例均与助手担心包扎太紧，过早松动有关。另外，加压包扎一般对心脑血管系统影响不大，在302例手术中，尚未发现严重并发症。

    咽瘘形成因素较多，但只要注意每一个环节，加强手术基本功训练，可以良好地防止咽瘘的发生。

【参考文献】［1］ 戴朴，杨仕明，张延平，等.喉切除术后咽瘘的预防和治疗［J］.中国耳鼻咽喉头颈外科，2004（4）：206.

［2］ 程志萍.喉切除术后并发咽瘘的原因分析［J］.内蒙古医学杂志，2002（1）：5860.

［3］ 李英香，王青.喉切除术后咽瘘的原因分析及对策［J］.中国基层医药，2003（10）：1053.

［4］ 朱全新，汪广平.全喉切除术后并发咽瘘的相关因素分析与疗法［J］.临床耳鼻咽喉科杂志，1993（3）：149.