多层螺旋CT应用于检测房颤患者左心房血栓的价值
发表时间：2014-05-15 浏览次数：1129次
房颤是临床最常见的心律失常之一,而血栓形成是房颤常见的并发症。随着房颤导管消融技术的发展,心房内是否存在血栓是导管消融术前需要判断的一个重要指标,而左心房内血栓的存在,是房颤射频消融术的绝对禁忌证,因此,对房颤患者左心房血栓的检出,对临床治疗方法的选择及患者的预后至关重要。经食管超声心动图是目前公认的检测房颤患者左心房血栓最准确的方法[1-2],但此项检查属于微创性检查,且对检查者个人经验要求较高。随着CT的发展,其检测无创性以及高分辨率的特点使其越来越多地应用于左心房血栓的检查与筛选。本文旨在通过房颤患者的多层螺旋CT与经食管超声心动图的对照研究,探讨多层螺旋CT评价房颤患者左心房血栓的价值。
1资料与方法
1.1一般资料收集2011年1月至2012年8月我院拟行房颤射频消融的患者120例。其中男性72例,女性鲳例,年龄37~85岁,平均(54.76±16)岁。其中呢例为阵发性房颤,20例为持续性房颤。120例中冠心病6例,风心病7例。
1.2扫描方法CT采用Phhp Bdliance“层CT运用心电门控技术进行扫描。采用触发扫描程序,在二尖瓣层面左心房内设定兴趣区,阈值设为140HU,自动触发增强扫描。双筒高压注射器经肘前正中静脉注射造影剂(优维显370mgI/llll)65~751111及生理盐水51nl,注射速率4.5~5nll/s。扫描方向从足至头,扫描范围包括整个心脏。对所得数据行多个时相重建,所获得的原始数据上传到Philip EBWェ作站进行多平面重建(MPR)、曲面重建(CPR)及容积重建(VR)。经食管超声心动图检查仪器Philip IE33超声心动图仪,多平面经食管探头,频率为5,0MHz,增益调至适当水平。
1.3统计方法采用SPSS18.0统计软件进行统计学处理,计数资料采用/检验,P<0.05为差异有统计学意义。
2结果
2.1多层螺旋CT扫描结果120例房颤患者均获得可用于诊断的CT图像,左心房显示局部显影不均匀或左心房显示为充盈缺损且除外梳状肌的影像则认为是左心房血栓。其中106例表现为左心房正常,14例检出血栓,男、女各7例,其中5例为阵发性房颤,9例为持续性房颤。
2.2经食管超声心动图诊断结果经食管超声心动图对120例房颤患者检测,共107例检测结果与CT一致,13例诊断不符(表1)。其中,均诊断为左心房血栓6例(图1、2),101例均诊断为正常。13例CT与经食管超声心动图诊断不符病例中,8例CT诊断为血栓,而超声诊断为正常;5例CT诊断为正常(图3),而超声诊断为血栓(图4)。
2.3多层螺旋CT与经食管超声诊断结果分析多层螺旋CT与经食管超声检测符合率为⒆.2%,诊断特异性为7%,诊断灵敏度为54.5%,阳性预测值为9%,阴性预测值为9.3%,阳性似然比为7.48,阴性似然比为0。⒆。/值为0,31,P>0.O5。认为CT扫描与TEE结果两者比较差异无统计学意义。
3讨论
3.1房颤血栓形成原因房颤是临床最常见的心律失常之一,根据20臼欧洲心律协会关于房颤导管及外科消融专家共识[31将房颤分为:阵发性房颤、持续性房颤、长期持续性房颤及永久性房颤。房颤发作时,心房丧失有效收缩舒张功能,血液不能正常充盈和排空,导致局部血流淤滞,是血栓形成的基础。另外,有学者认为[4],房颤患者复律后出现的左心房抑顿现象会在短期内改变左心房的血流状态从而形成血栓。随着近年来房颤导管消融技术的提高,越来越多的房颤患者接受射频消融治疗,而左心房内血栓的存在,是房颤射频消融术的绝对禁忌证。因此,左心房内血栓的准确检出,对临床治疗方法的选择及患者的预后尤为重要。
3.2经食管超声心动图的临床应用经食管超声心动图(TEE)是目前公认的检测心房血栓尤其是左心耳血栓的最准确的方法[1-2]。它有效避免了常规二维超声心动图经胸探测的限制,使敏感度和特异性大大提高。Manning等[5J对比手术中直视观察与TEE对检出左心房血栓的敏感性和特异性,TEE分别达到100%和”%,阳性预测值86%,阴性预测值100%。同时有研究表明[6],TEE探测左心房内血栓比超声心动图有较高的敏感性,特别能够发现经胸超声心动图所不能发现的左心耳血栓和不明显的左心房或左心耳内回旋运动的烟雾状回声,称为食管超声自发声影(sEC)。有学者认为这是一种血栓形成前血流动力学紊乱的状态,一般认为由于血流速度减慢及纤维蛋白原介导的红细胞聚集增多有关,是血栓前的血流动力学表现特征,实际并无附壁血栓形成,但却是全身重要脏器栓塞特别是脑卒中的独立危险因素。因而,TEE对检测心房血栓具有较强的优势。
3.3经食管超声心动图与CT检测结果比较本组病例中以经食管超声心动图为金标准,13例CT与TEE诊断不符病例中,8例CT诊断为血栓而TEE诊断为正常,弓静等[7]研究认为可能因为心肌重构后左心房梳状肌肥大,而被误认为较小的血栓,其中1例CT诊断为血栓而TEE诊断正常,可能因为心律严重不齐导致CT图像伪影所致;5例CT诊断为正常而TEE诊断为血栓,笔者认为可能与左房的自发性回声(SEC)有关,自发性回声是血栓形成前的血流动力学的紊乱状态,不是真正的血栓,CT无法探测。TEE是目前检测左心房血栓最常用的方法。但经食管超声心动图操作过程中需要镇静及局麻,患者要忍受一定痛苦,对于重症患者和不能耐受此项检查患者仍具有一定风险。由于经食管超声心动图不能称为完全无创的检查,况且检查过程中,患者要忍受一定痛苦。因而,临床对一种完全无创的、客观而又准确的心房血栓筛选方式有着潜在的需求,而高分辨率及无创的特点正是CT的优势。
3.4 CT应用于房颤射频消融术前检查扫描方式选择左心房血栓的发现依赖于左房及左心耳的最佳强化。这就需要估算对比剂峰值和优化注射模式,目前一般采用以下方法,①团注测试技术:在开始前先用小剂量对比剂,以4~5ml/s进行团注测试扫描,检测对比剂到达左心房的时间,得到ROI的时间密度曲线,再推算大剂量到达时间进行扫描。②智能触发技术:首先设置感兴趣区(ROI),设定阈值,注射对比剂后达到阈值时自动触发扫描。国外有学者[9]认为,对于心率过速与过缓间交替的患者,可能采用智能触发技术更好。本组病例中采用触发扫描模式。对于是否采用心电门控技术,Lac。mis等[lO]认为采用心电门控技术对于心律明显失常及心室率过快的患者扫描获得图像质量欠佳,图像阶梯伪影较强,常将错位于心腔内的正常心肌及肌壁考虑为血栓;而采用非心电门控扫描方式将比采用心电门控扫描方式减小严重心律失常带来的伪影,但这将会增加心脏跳动带来的伪影。笔者认为,对心律失常患者在检查前使用药物控制心室率,若控制有效,则采用心电门控技术同时多个时相的重建避开错位层面以及必要的延迟扫描也可以提高诊断准确率。若控制无效,则采用非心电门控多期扫描,同时诊断时多个方位、角度的观察明确哪些是错位层面以明确诊断。多层螺旋CT尤其是“排及“排以上螺旋CT具有先进的扫描模式和先进的处理软件,可以采用多种扫描模式及后处理及重建方法。如MPR、MIP、CPR和VR及仿真内镜等均是比较常用的重建方法。
通过对多种扫描模式和后处理方法的运用,不仅可以在一次扫描中无创地完成对左心房血栓的检测,同时可以作为研究射频消融术前确定左心房形态和肺静脉出口情况的检测手段。心电门控技术的使用使图像的伪影大大减少,可对房颤患者心腔内结构进行观察,从而为临床治疗方案的选择提供更好的依据。
