高血压心脏病左心房结构及功能的超声评估进展

随着中国老龄化社会的到来，高血压成为老年人中一种常见的心血管疾病。高血压病常常引起患者心脏结构与功能的变化。在先前多项的研究中已经证实：左房的大小和功能是心血管疾病预后的重要预测因子[1]。所以对心房的评价有利于对患者的早期治疗，对患者的预后也有重要的价值。笔者将对目前超声技术评估高血压左房结构及功能的方法及预后价值作一综述。

1左房的生理功能概述

左房的生理功能主要有：在心室收缩期期，左心房存储来自于肺静脉血液;在舒张早期、中期引流来自肺静脉的血液进入左心室;在舒张晚期时，左心房主动收缩，增加了左心室血液流入量。所以，左房的功能对维持正常的心脏功能有着重要价值。

2左心房结构和功能的影响因素

2.1影响左房的生理因素：个人的体型、年龄、性别都是影响左房大小重要的生理因素。个人的体型的大小是影响左房大小最主要的因素，左房的大小与性别具有相关性。

2.2影响左房的病理因素：在高血压病中，由于外周阻力的增加引起了左心室负荷长期的增加，导致了心肌纤维的弹性降低，引起了左室舒张功能的减低;左室舒张功能减低，左房流入左室血液就会大大减少，导致左房压力的增加。与心室纤维相比，心房纤维较薄，对压力的变化更加敏感。所以，左房结构的变化往往在左室结构变化之前。刘新琼发现原发性高血压左心房扩大的发生率明显增高[2]。高血压病引起了左房功能与结构的受损，从而导致发生房颤及舒张期心力衰竭的危险性增加[3]。在电生理方面，左房的扩张引起左房不应期的缩短，传导时间的延长，诱发了房颤或使房颤的时间增加[4]。故高血压患者最终容易导致心力衰竭和房颤的发生。

3评估左房功能的传统指标

3.1二尖瓣血流速度：把脉冲多普勒的取样线置于二尖瓣瓣口的位置，可以得到二尖瓣血流频谱。二尖瓣血流频谱主要由两个峰组成：E峰和A峰。E峰是在心室舒张早期、中期形成的，而A峰是由心房的舒张末期主动收缩形成的。A峰可以反映心房的自主收缩功能。但在房颤的患者中，A峰消失。A峰的速度经常受到心率、心脏负荷的影响，并随年龄增长而加快。在衡量左房功能的指标中，A峰时限与心房分数是其中重要的指标。其中心房分数是A峰时限与舒张期二尖瓣血流时限的比值。在房颤的患者转为窦率并维持过程中，心房分数变化与A波峰速度变化相一致的，并在术后3～4周恢复正常。

3.2肺静脉血流频谱：在一个心动周期中，肺静脉血流频谱由S波、D波以及a波构成。在收缩期时，左房压力下降，肺静脉血流流入左房产生的第一个正向波S波;D波由于舒张期时左心房血液进入左室，肺静脉血流补充左房而产生的第二个正向波。a波是心房收缩时逆向而产生的。S波受到左房压力以及心房肌顺应性的影响，可以在一定程度上反映出左房的舒张功能。在正常成年人，S/D>1;而在限制型充盈时，S/D<1。在同二尖瓣血流频谱一样肺静脉血流频谱也受年龄、心率、收缩功能等的影响。

3.3左房射血力：心房射血力可以作为全面衡量心房收缩功能的重要指标之一。心房射血力是左房收缩时将血液送入左室的所产生的作用力。左房射血力是由物质质量与加速度相乘积而得来的。物质质量是心房收缩期时的左房血液质量。在电复律成功患者中，左房射血力是作为心房功能改善的标志之一;此类患者心房射血力在复律后立即受抑，在数周后维持窦性心律的患者渐渐改善。陈劲松等在比较28例健康成人与25例心力衰竭患者发现心力衰竭组患者的左房射血力较健康成人组减弱[5]，但却无显著差别，并未明显反映出左房功能下降;而校正的左房射血力则小于对照组，较客观地反映了心力衰竭患者的左房功能，认为射血力是评价左房功能一项有用的指标。

3.4左房容积及左房容积指数：左心房容积(LAV)被认为在诊断心血管疾病方面具有十分有意义的指标，能很好地体现左心房结构结构变化。有研究发现，高血压病组左房的内径超出了正常，与正常对照组比较有显著性差异;并且随着患者年龄的增加，左房结构改变更加显著[6-7]。由于左房大小受到个人生理因素如体重、年龄等方面的影响，而导致了人体的个体差异。因此，体表面积标化的左房容积指数(LAVI)更能准确地反映左心房的大小，孙步高等认为LAVI对评价左室舒张功能意义较大[8]，采用LAVI较左房客积更为准确。

4评估左房功能的超声新技术

4.1组织多普勒成像：组织多普勒成像技术(DTI)为定量评估心肌功能和运动速度提供了新的方法。DTI是在多谱勒基础上，通过滤波和域值设置显示高振幅和低速度的心肌组织运动信号，然后以二维彩色图像或频谱曲线形式实时显示出来。Zhang Q等研究证明DTI能提供左室收缩和舒张的功能测量[9]，并且DTI能够准确、简便地反映左心房功能。DTI除了诊断方面的能力外，DTI得到的心肌运动速度可以为许多心血管疾病提供额外的预后的信息[10]。

4.2应变率显像：应变率显像(SRI)是在组织速度成像(TVI)技术上而发展起来的一项无创伤性超声技术，该项新技术已经广泛应用于左房功能的研究，有研究认为SRI技术能够术能较好地显示原发性高血压患者的左房功能改变[11]。Pavlopoulos等利用SRI技术定量评估高血压患者早期左房功能显示[12]，左房应变率值在传统评价左心舒张功能等的超声指标还没改变之前，就已经发生了变化。

4.3斑点追踪成像：二维斑点追踪成像技术(2D-STI)，是人为的将心肌组织运动产生的回声当成声学“斑点”，并追踪每个斑点的位置且计算其运动轨迹，取得心肌的应变及应变率，进而分析节段心肌的运动情况。2D-STI是最近几年发展起来的一项新技术，该项技术在评估心房的整体及局部功能的方面具有重要价值。高晓丽等利用二维斑点技术评价高血压患者早期左房功能[13]，结果研究显示，在左房重构尚未发生时，左房功能就已发生改变，STI技术能准确评价早期左房功能。由于左房在各个节段之间存在一定的角度，并且左房的顶部角度较大，所以组织多普勒成像受到一定限制，而STI不涉及多普勒原理，没有角度依赖性，可以更好的评价左房的局部功能。赵映等研究结果表明STI可以为临床上评价不同病理状态下左房功能阶段性改变的位置和程度提供重要的信息[14]。

4.4实时三维超声：实时三维超声，通过提供心脏在心动周期中的立体影像，能够直观、清晰地显示出心脏结构的三维图像，可以从不同方位和水平观察心脏运动的动态变化，使定位诊断更加精确。左房容积是评价左心房功能重要指标，实时三维超声在测量的左房容积时，可得到真实、立体的左房形态，不受几何形态的影响，可以有效地测量左房容积。在Artang等应用RT一3DE技术评价左心房容积功能的研究中[15]，结果证实RT一3DE与MRI有较高的一致性，可以很好的测量左房容积。超声心动图作为一种非侵入性评价左房的无创性技术，具有其他临床诊断技术无可比拟的优势，近年来，随着人们对左心房功能认识的不断深入，已经有越来越多的超声新技术被应用于左心房研究，由间接到直接评价左心房收缩及舒张功能，为临床诊断及预后提供了更加丰富的信息。

5参考文献

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