27例肝囊肿超声或CT引导下乙醇硬化治疗分析
发表时间：2014-03-06 浏览次数：1067次
肝囊肿是一种较常见的先天性良性病变，临床上以先天性非寄生虫性肝囊肿多见大多数无明显症状，近年来随着非血管介入技术的不断发展和完善经皮肝穿刺硬化治疗肝囊肿已基本逐渐取代了外科传统手术而占据主导地位，国内外报道治疗效果均满意，最常用的硬化剂是无水乙醇[1-2]。于2010年10月～2012年9月在超声或CT引导下[3]采用无水乙醇硬化治疗肝囊肿27例，取得了满意的疗效，现报告如下。
1资料与方法
1.1一般资料：本组肝囊肿[4]患者27例均经B超、CT检查明确诊断，均有不同程度的上腹部不适、饱胀、肝区疼痛、恶心、呕吐等临床症状。其中，男15例，女12例，年龄32～54岁。单发性囊肿25例，多发性囊肿2例，囊肿大小5.5 cm×4.9 cm～16.5 cm×13.200px。单纯肝右叶囊肿17例，单纯肝左叶囊肿8例，肝左右囊肿2例。
1.2方法
1.2.1术前准备：详细了解病史，尤其患者饮酒量，术前4～6 h禁食，查血常规、凝血常规、肝肾功能，无手术禁忌证。根据B超或CT检查明确囊肿位置、体表穿刺点及穿刺路径取最佳穿刺体位。根据囊肿的部位、大小选择不同型号18～20G穿刺针刺入，沿B超探头指点方向或CT测量体表定位后进针达在囊肿后方的1/2～1/3处，影像图像囊肿液内可见针尖点，抽取囊液，可见囊腔明显缩小，记录囊液量，囊液常规行细胞学检查。囊液行常规、生化、脱落细胞检测。
1.2.2保留法：如单纯性囊肿≤10 cm在上述基础上，反复抽尽注入无水乙醇，直至抽出液由乳白变为清亮，一般反复3～5次，最后抽尽残液。拔出穿刺针，平卧观察10 min，如无异常反应即结束治疗。术后平卧观察0.5～2 h，观察血压、脉搏等情况，平稳后可离院。
1.2.3置管法：以改良Seldinger法置入SKATER管留置导管引流囊液(导管为7F胆道外引流管)，分次缓慢引流完囊液(如引流过快易有疼痛、囊内出血)。1)囊肿≥15 cm;2)囊腔疑有感染时，用0.5%替硝唑经引流管反复冲洗囊腔后再间歇注入无水乙醇，注入量一般视抽出囊液的25%为宜，并嘱患者时改变体位，使无水乙醇与囊壁充分接触作用，术中术后无明显不适方可回病房，预留引流管2～3 d，根据引流量、颜色拔管，必要时追加适量无水乙醇冲洗残留囊腔。对于巨大囊肿或特殊类型囊肿采用置管引流间歇无水乙醇硬化治疗肝囊肿，可控性强，疗效确切，值得临床推广应用。
2疗效标准及治疗结果
2.1肝囊肿症状改善评估：依据患者治疗前后上腹部不适、饱胀、肝区疼痛、恶心、呕吐，进食后加重或发现腹部包块就诊等临床症状改善情况加以评估。
2.2临床疗效评价标准：术后3～6个月复查超声或CT，以影像学检查的结果判定疗效。疗效评价如下：0级：囊腔无变化;Ⅰ级：囊腔缩小量小于1/3;Ⅱ级：囊腔缩小量1/3～2/3;Ⅲ级：囊腔基本消失或完全消失。经临床观察及影像学检查结果判定是否需行再次穿刺治疗。
2.3不良反应：观察27例均穿刺成功，对囊肿定位诊断率100%。术后患者均有不同程度肝区胀痛不适和灼热感，3例出现不同程度的面部潮红、头痛等醉酒样反应，均在数小时内自行好转，12例有轻度肝转氨酶升高，5例出现发热，次日均恢复正常，未发生严重并发症。
3讨论
肝囊肿为良性病变，多见于老年人，自超声和CT广泛应用后，肝囊肿的发现率明显增加。当体积较小或无临床症状的患者常无须处理。但临床上有部分肝囊肿尤其较大的囊肿会产生不同程度的周围组织压迫症状，需要积极治疗。
3.1囊肿的发生与硬化治疗机制：肝囊肿的发生机制不十分清楚。多数先天性肝囊肿与胚胎期肝内胆管、淋巴管发育异常，局部分泌液淤积有关，但不排除后天外伤、炎症和肿瘤等所致。要从根本治疗肝囊肿需要抽尽原囊液后使囊腔萎陷，破坏囊壁上皮细胞的分泌功能，阻止形成新的囊液形成。硬化治疗肝囊肿的机制[5]通过无水乙醇与囊壁接触使囊壁上皮细胞脱水、蛋白凝固变性、细胞破坏失去分泌功能，囊壁粘连、硬化闭合，从而达到治疗目的。
3.2乙醇硬化治疗肝囊肿的体会：①穿刺前借助影像设备选囊肿最佳穿刺的层面、进针点和深度，应避开血管和胆道系统。在抽吸囊液，注入无水乙醇及适度调整针尖位置过程中，应避免对周围正常组织二次损伤;②巨大肝囊肿或多发肝囊肿抽液时不宜速度过快，以免腹内压骤减致休克，甚至可采取分次抽尽;③肝左叶近隔面囊肿应采用由足向头侧斜向穿刺，以免损伤胸膜;④采用“快进快出”模式快速进针：防止进针速度过慢因呼吸幅度或用力不当造成肝包膜切割伤、针尖偏移难以刺及囊壁或刺破囊壁;快速退针：以减少乙醇顺针道溢出导致疼痛治疗结束退针前应向囊腔内注入少量2%利多卡因推净穿刺针管内残留的乙醇，以预防或减轻乙醇渗漏入腹腔所造成的剧烈疼痛;⑤操作时尽可能经过部分正常肝组织进行穿刺抽尽囊液，以防囊内无水乙醇溢漏，影响邻近正常肝组织及硬化剂治疗浓度;⑥当乙醇注入囊腔后，需要患者变换体位，并最好维持某体位3～5 min，以利于乙醇与囊壁充分接触，保证治疗效果;无水乙醇注射量以25%容量最为理想，既能使乙醇与囊壁上皮细胞充分接触，又不致因囊内压力过高而乙醇外溢;只有囊液量超过800 ml以上时，可适当增加硬化剂的注射量，但总量不超过100 ml[6-7]，以免引起乙醇中毒;若抽出的乙醇量大于注入量的10%，则乙醇在囊内的浓度达不到90%，起不到硬化凝固作用，应重新注射一次乙醇进行硬化治疗;⑦对抽出的囊液要仔细检查，如囊液浑浊、血性或含胆汁，应禁止注入乙醇，以防注入血管、胆管引起栓塞或胆管炎。
综上所述，超声或CT引导下无水乙醇硬化治疗肝囊肿具有安全，操作简便，创伤少，可重复性，疗效确切，不良反应少等优点，颇具临床推广应用价值。
4参考文献
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[2]马立康，房世保，王立新，等.超声引导介入治疗肝囊肿[J].中华超声影像学杂志，2006，15(4)：250.
[3]张学哲，卢延.CT、MRI介入放射学[M].北京：科学出版社，2011：140.
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[5]史宇恒，周华.超声引导下肾囊肿无水酒精固化疗法临床分析[J].临床超声医学杂志，2002，4：113.
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[7]Wu-Xiao Ding，Xian-Rong Qi，Fu Qiang，etal.Pharmacokinetics and Pharmacodynamics of Sterylglucoside-Modified Liposomes for Levonorgestrel Delivery via Nasal Route[J].Drug delivery，2007，14(2)：101.
