超声对颈动脉体瘤诊断与鉴别诊断的价值

颈动脉体瘤是一种少见的来源于颈总动脉分叉处外膜中的化学感受器瘤,也称副神经节瘤［1］。该肿瘤起病缓慢,缺乏典型临床体征,易误诊漏诊,手术切除为主要根治方法。由于该肿瘤富含血管,毗邻复杂,术中危险及并发症较多,故术前诊断、术式选择相当重要,超声检查对获得术前资料极为有助。笔者回顾分析了颈动脉体瘤的超声影像资料,以期探讨超声诊断的价值。现报告如下。　　

1 资料与方法

1.1一般资料：2010年1月~2013年9月以颈部肿物首诊,经我院超声科探查诊断为单侧颈三角区肿物的患者14例,其中男7例,女7例,年龄18~63岁,平均42.4岁。14例均无家族发病史,其中左侧5例,右侧9例。其中8例超声拟诊为颈动脉体瘤,后经手术病理证实排除2例神经鞘瘤误诊,余7例为神经鞘瘤和肿大淋巴结。

1.2仪器：采用Aloka－5500及Acuson 512彩色多普勒超声诊断仪,探头频率7.5 MHz,取仰卧位,以横、纵、斜多切面扫查双侧颌下区,观察肿物的位置、大小、内部回声、毗邻,运用CDFI探查肿物内部血供、血流频谱与颈部血管关系。记录肿块内部血流参数。

1.3方法：按病理结果将12例颈动脉分叉处肿物分为两组：A组：颈动脉体瘤组；B组（对照组）：非颈动脉体瘤组,列表记录肿物大小、内部回声、内部血供,血流频谱与颈部血管关系及血流参数。根据Shambin分型和超声图像［2］,将颈动脉分叉处肿物分为以下3型：Ⅰ型（局限型）：局限于颈总动脉分叉区；Ⅱ型（部分包裹型）：部分包绕颈动脉；Ⅲ型（完全包裹型）：完全包绕颈动脉并与之紧密粘连固定。并取同一切面上血管显示数作为评价血流丰富程度的指标：0级：未见明显血流信号；1级：少量血流信号,可见1～2处点状血流；2级：中量血流信号,可见3～5条小血管；3级：血流丰富,可见5条以上血管或者血管相互交通成网状。

1.4统计学分析：运用t检验比较血流参数及血流丰富程度,数据以均数±标准差（x±s）表示。

2 结果

2.1单侧颈三角区肿物超声表现：A组血流情况：频谱：RI＝（0.558±0.140）,血流丰富程度（2.83±0.408）级。B组血流情况：频谱：RI＝（0.514±0.229）,血流丰富程度（1.25±0.837）级。两组具体超声表现详见表1。

由表1可见,本组6例颈动脉体瘤均为单发,外形尚规则,6例均位于颈总动脉分叉处（见图1）,呈低回声,3例内可见无回声区,颈内、外动脉均可清晰显示,其间距增宽（>5 mm）。探头推挤瘤体可稍向左右移动,无法上下移动。彩色多普勒颈内、外动脉显示率为100%（6/6）,颈动脉体瘤内部血供丰富（见图2）,呈星点状及树枝状5例(83％)。二维超声所示瘤体内无回声区于CDFI上显示为血管（见图3）,血流频谱多为动脉,1例为动－静脉瘘。动脉阻力指数RI平均为0.56。瘤体局限于颈内外动脉之间5例,颈内、外动脉内膜尚光滑,管腔无明显狭窄或闭塞,1例包绕颈动脉者,颈动脉管腔受压变窄,血流流速增快（见图4）。其中超声误诊B1、B2两例颈神经鞘瘤为颈动脉体瘤。

由表1、表2可见,两组肿物部位均分布于颈总动脉分叉周围,A组均位于分叉处并使颈内、外动脉间距增宽（6/6）,B组仅1例位于分叉处（1/5）,内部均呈低回声。两组瘤体内均多可探及动脉血流,但A组血流丰富程度明显高于B组（P<0.05）。　

A组A1~5例行单纯剥离术者彩色多普勒清晰显示颈部血管管壁、管腔无明显狭窄。A6组例行肿瘤切除血管重建术,肿瘤包绕血管,血管壁显示欠清晰、管腔受压。　

A组6例颈动脉体瘤术中所见、病理结果与超声提示符合,确诊率100%。

3 讨论

正常颈动脉体常为粉红色椭圆形的大小约4 mm×4 mm×5 mm附于颈动脉后壁的结构,位于颈总动脉分叉处,超声难分辨,为具感受周围血液中CO2、O2浓度及pH变化,调节呼吸、心跳节律功能的化学感受器［3］。颈动脉体原发病与慢性缺氧刺激、遗传等有关,故高原地区常见。颈动脉体瘤属于分泌儿茶酚胺性副节瘤,为少见病,至今报道的病例仅约1 425例［4］。以21～40岁多见,生长缓慢,尚无自动消退的报道。大者与颈动脉粘连紧密并包裹动脉,按自然病程多达75％病例发生脑神经受累、颈动脉窦综合征,侵及毗邻组织及周围骨质［5］。手术是此病最合理有效的治疗方法,故早期发现,早期诊断,早期治疗是此病痊愈的关键。　

CT、超声、DSA、MRI等影像学检查为发现颈动脉体瘤的重要途径,据报道CT误诊率较高,而DSA、二维超声、彩色多普勒的符合率分别为100%、74%、96%［6］。本组资料中,CDFI诊断率高达100%。DSA作为有创检查,价格较高,可重复性差；彩超具有无创、相对价廉、重复性好的优势,为临床首选检查颈动脉体瘤的方法。

本组资料显示,在颈三角区肿物超声诊断中,A组颈动脉体瘤呈：①位于颈总动脉分叉处（6/6）；②颈内、外动脉间距与夹角增大；③内部回声为低回声均质或伴无回声区；④内部血供丰富（2～3级）：动脉血流RI值从低阻到高阻不等,均值为低阻血流（见图5）。对照组B组肿物内部回声以低回声为主,血流丰富程度不一（0～2级）：多探及动脉血流,均值为低阻血流,瘤体内血流丰富程度（级数）较A组明显为低（P<0.05）。由于颈动脉体的解剖位置,使颈动脉体瘤常将颈内、外动脉分别向两侧推移,故超声显像颈总动脉分叉处肿物使颈内、外动脉间距增大这一征象可作为诊断颈动脉体瘤的初步依据。A组资料中该征象符合率为100％。B1、B2 2例颈神经鞘瘤因位于颈动脉分叉旁及分叉处而误诊为颈动脉体瘤。位于颈三角区的颈神经鞘瘤多来源于颈交感神经与迷走神经,沿神经走行于颈总、颈内动脉后方,可推移颈动脉向内前方移位,部分可跨过分叉部生长致颈内、外动脉分叉增大,故单纯以肿物使颈内、外动脉间距增大的征象诊断颈动脉体瘤可造成误诊。从本组资料可看出,Ａ组瘤体内血流丰富程度（级数）较Ｂ组明显丰富（P<0.05）,3级以上占83.3％（5/6）,与颈动脉体瘤血供丰富、神经鞘瘤内部多出血坏死及纤维化相关。故血流丰富程度可作为鉴别诊断颈动脉体瘤的一个主要参考依据,颈动脉体瘤同一切面上血管显示数≥3条者（2级以上）可能性大。仅从肿物部位、内部回声、血流性质和RI值诊断,在一定程度上与对照组存在重叠,可造成误诊。    

从本组资料可看出,超声检查中主要与以下疾病鉴别：①神经鞘瘤：位于颈总动脉分叉内侧的实性低回声不均肿块,常将颈总动脉分叉及颈内、外动脉向外推移,少数可使颈内、外动脉间距增大,CDFI显示肿块内部血流稀少为鉴别两者的主要征象（见图6）。②肿大淋巴结：可来源于恶性肿瘤转移、淋巴瘤、非特异性炎性反应、结核等,融合成团位于颈动脉分叉旁的易混淆,但颈内、外动脉夹角不增大,肿块不包绕颈动脉。可查找原发灶［3］。鳃裂囊肿：第二鳃裂囊肿位于颈三角区,超声表现为类圆形的无回声区,易鉴别。但继发感染时可表现为均匀低回声需与实性肿物鉴别,CDFI显示内部无血流信号,具鉴别意义。

根据Shambin分型和超声图像［2］,可将颈动脉体瘤分为Ⅰ～Ⅲ三型,本组资料超声图像中Ⅰ型5例,Ⅱ型1例（见图4）。据报道,Ⅰ型及部分Ⅱ型易分离切除,Ⅲ型直径4～5 cm以上者,部分至完全包绕颈动脉,颈动脉分叉需被完全切除,同时应用自身大隐静脉或人工血管与颈总动脉端侧吻合。而颈神经鞘瘤术中需保留神经干逐层剥离,两者术式、术前准备完全不同。通过CDFI检查,能明确颈动脉体瘤位置、物理特性,提示内部多血供等特点,能提高早期诊断、鉴别诊断水平,不失为诊断颈动脉体瘤的、具有实用价值的检查方法。可见超声对颈动脉体瘤诊断及鉴别诊断、分型、CDFI颈部血管显示情况对术式起一定参考意义。临床医师可根据超声肿瘤分型选择术式,术前充分准备,降低手术风险及并发症。所以,二维超声及CDFI在颈动脉体瘤的诊治中具有较大的实用价值,值得临床推广应用,在发现骨转移灶等方面还需进一步探讨。

4 参考文献

［1］汪忠镐,潘松龄.颈动脉体瘤的外科治疗［J］.中国普通外科杂志,2002,11（7）：396.

［2］Shamblin WR.Remine WH,Sheps SG,et al.Carotid  body tumor(Chemodectoma)Clinical-pathologic analysis of ninety cases.Am J Surg,1971,122（6）：732.

［3］汪忠镐,罗涛.实用血管外科与血管介入治疗学［M］.北京：人民军医出版社,2004：170-175.

［4］张赞松,段志泉.现代周围血管外科手术学［M］.北京：人民军医出版社,2003：117.

［5］Souiza JW,Williams JT.Dalton ML,et al.Schwannoma of the cervical sympathetiz chain: it’s not a carotid body tumor［J］.Am Surg,2000,66(1):52.

［6］王炳良,黄观有.颈动脉球体瘤的诊断和治疗［J］.耳鼻咽喉－头颈外科,2001,8（1）：21.