Narcotrend监测镇静开颅术中唤醒手术麻醉一例
发表时间：2014-06-10 浏览次数：1178次
患者，女，28岁，1月前出现头痛，头颅MRI示：左侧颗叶6. 5 cmX 5. 5 cm不规则占位，初步诊断为“胶质细胞瘤”,拟行开颅胶质瘤切除术。因术中需唤醒患者，行神经导航定位和电生理监测，观察患者的运动和语言是否受影响以确定手术切除边界，拟采用保留自主呼吸、无人工气道、间断唤醒的深度镇静麻醉方法。 术中常规监测ECG,BP,SpO:等，应用Narcotrend监测镇静深度。给药前基础麻醉深度指数（NTI>为98-v 100.手术前20 min给予咪达哇仑2 mg、舒芬太尼5 }l g,丙泊酚TCI,靶浓度1. 0 }g,}ml,瑞芬太尼o. 03 }g “ kg 1·miri 1 ,NTI 70^80, BP 100/60 mm Hg, RR 15一2.次/分，患者镇静，生命体征平稳。 手术开始时将丙泊酚靶浓度调整为1. 0^-1. 5 }g/ml·瑞芬太尼泵速为 02-v0.04 pg” kg ‘·min '.在充分局麻下开颅，患者间断诉不适，NT工为50 } 60.第1次唤醒于手术开始后2h左右，提前将丙泊酚与瑞芬太尼泵速调低。在切除肿瘤的同时与患者连续对话，并间断令患者活动右上肢。唤醒时OAA/S评分处于3}4分，唤醒即刻N TI为88,对话过程中NTI为70^-80.唤醒后增加丙泊酚和瑞芬太尼泵速，患者镇静程度增加，OAA/S评分为2}3分手术时长4. 5 h,共唤醒4次，每次唤醒时间约30 min^-1 h.唤醒阶段OAA/S评分3 -v 4分，NT工为70 } 80,手术期间OAA/S评分仍处于2一3分，NTI为50一70.手术结束后苏醒期结束时NT工恢复90^-990讨论清醒开颅手术是近年来切除脑部肿瘤常用的一种术式，以唤醒麻醉、神经电生理监测、神经导航、功能MRI等多种高端技术为支撑，术中实时监测脑功能区功能，使手术范围更加精确。麻醉脑电意识深度监测系统VT采用多参数（原始脑电波的功率、频率、幅度）统计方法将脑电信号分为A（清醒）至F（最深程度镇静）共6级及15个亚级；同时将信号级别对应为100（清醒）至0<脑电静止）的NTI.'7 0有研究表明，NT和BIS能精确区分清醒、无睁眼反应、临床麻醉状态、首次苏醒反应和麻醉恢复拔管等各个麻醉阶段，PK值预测概率，玖值为1时说明监测指标预测的正确率为10000）大于0. 95}z> >NTI70^}74对应BIS 40^-64o NT的优势是可以进行双通道监测，且可用普通心电电极片进行监测。已证明 NT可以有效监测静脉麻醉和吸入麻醉镇静深度，减少麻醉药用量以及缩短苏醒时间。NT对麻醉深度和镇静水平的判断，预测概率是0. 90,相关系数Y为0. 90 0国内研究对NT与传统的BIS或其他传统脑电监测进行了比较，结果显示在静脉麻醉、吸人麻醉、硬膜外麻醉、以及儿童和老人的麻醉镇静深度监测上，NTI能较好的反映镇静深度，与药物浓度有一致的相关性}z}. 清醒开颅术中，将患者唤醒进行神经功能测试，可以有效避免功能区脑组织切除时重要功能受损。麻醉医师在术中保持患者镇静和无痛，唤醒期间能够配合神经功能测试，并且能在两种状态之间平稳而又快速地过渡。既往已有很多研究证明应用BIS监测进行清醒开颅术，对改善唤醒质量和减少唤醒时间有所帮助。而NT尚无大病例报道及大样本实验验证其在清醒开颅手术中的效果。 本例患者在唤醒阶段OAA,}S评分3一4分，NTI 50一80,处于浅麻醉镇静状态，手术阶段OAA/S评分处于2-}-3分，NTI50^-70.处于全麻状态至浅麻醉镇静状态。分析监测效果： （1）患者在可清楚对答的浅麻醉镇静状态与手术时的镇静状态时。其N丁工并没有明显分界； （2）在唤醒阶段，对话时NT工可升至70-}-80,而维持相同药物泵速，对话停止后N TI降至50^70.即NT工可能并不能完全准确反映在浅麻醉状态下患者药物的效应室浓度； （3）由于NT读数仍有一定的滞后性，所以并不容易在较浅的麻醉下预防体动； （4）由于清醒开颅手术在切除大脑组织的过程中疼痛刺激并不大，患者的镇静深度可维持在浅麻醉镇静深度和全麻镇静深度之间，在这个临界区间内，靠镇静深度监测来维持一定的镇静深度有一定难度。 清醒开颅术的麻醉方法已经比较成熟，人睡一唤醒一人睡的麻醉模式也得到了临床的验证。在手术开始和结束阶段应用Narcotrend进行镇静深度监测虽有一定意义，而术中多次唤醒和人睡期间的镇静深度监测的意义仍需进一步大样本临床研究加以验证。 参考文献 [1]Kreuer S, Biedler A, L,arsen R, et aL The Narcotrend-a new EEGmonitor designed to measure the depth of anaesthesia A compari-son with bispectral index monitoring during propofol-remifentanil-anaesthesia Anaesthesist,2001,50（12）：921-925. [2]刘靖，米卫东。张宏全凭静脉麻醉与静吸复合麻醉恢复质量及用药相关费用的比较。临床麻醉学杂志，2008, 24 （4）：309-312. （收稿日期：2012 - O1一14）
