双管型喉罩在全麻剖宫产术中的应用

　　双管型喉罩（proseal laryngeal mask airway,PLMA）具有放置简便、无须喉镜暴露声门、刺激小等优点。本研究比较PLMA与气管插管在全麻剖宫产手术中的应用效果，为临床提供参考。　　资料与方法　　一般资料　　有椎管类麻醉禁忌证的择期足月产妇60例，拟行全麻剖宫产手术。ASA I或11级，年龄19-V40岁，体重55^-85 kg.其中合并血小板减少（P1tG 6 0 X 1 O9 / L） 40例，精神障碍（稳定期）4例，穿刺部位有感染2例，腰椎间盘突出患者14例。术前无心血管和呼吸系统疾患，无胎儿宫内窘迫。产妇随机均分为双管型喉罩组（A组）和气管插管组（B组）。　　麻醉方法　　术前禁饮、禁食6}-8 h.术前30min肌注阿托品0. 5 mg.人室后常规监测SBP,DBP, HR, SpO} , ECG和BIS.开放静脉通路静滴复方乳酸钠。麻醉诱导丙泊酚1一1. 5 mg/kg （1min）、瑞芬太尼1 ,erg/kg及维库嗅铰0.08 mg/kg静脉注射。产妇意识消失、下领松弛后盲视下插人PLMA （ A组）或喉镜明视下插人气管导管（B组）。插人喉罩前抽空喉罩，表面涂利多卡因润滑软膏。若胸廓起伏良好，P} CO:波形显示正常，两肺呼吸音均匀，气道压小于25 cm H}O,则表明插人成功。　　接麻醉机行机械通气，FiOz 4 I.} min.维持P} COz30^-40 mm Hg, BIS 40一60}  A组通过PLM A放置胃管，B组直接放置胃管，两组胃管均接负压吸引装置以减少反流误吸的危险。待取出胎儿后，静脉追加芬太尼0. 1 mg、维库嗅铰2 mg,麻醉维持采用持续静脉输注丙泊酚2一4 mg “ kg-1 ” h-‘和瑞芬太尼6-}-10 }g “ kg ' ” h-1,间断吸人七氟醚维持适当麻醉深度。术毕前5 min停止追加麻醉药物，术毕达到常规拔管指征（抬头>5s,最大吸气负压>20cm HzO,V丁>6 ml/kg,肌松监测TOFr > 0. 9后，拔出喉罩或气管导管，鼻导管吸氧SpO}妻9900.术后由专人随访检查。　　观察指标　　记录插管（喉罩）前（To）、插管（喉罩）后1 min（T1）、3 min （ Tz）、拔管（喉罩）前（Ts）、拔管（喉罩）后1 min }T“）、3 min（To）的SBP,DBP,HR.记录Tl -,-T:时且VT为8 ml/k}时的平均气道压（Pmean）、气道峰压（Ppeak）和P} COQ.观察术中胃管接负压吸引装置引流液量、反流误吸情况及术后咽喉部并发症。记录麻醉诱导至胎儿娩出时间（I-D时间）和新生儿1,5 min的Apgar评分。　　统计分析　　采用SPSS 13. 0统计学软件进行分析。计量资料以均数士标准差（王士、）表示，不同时点组间及组内比较采用双因素重复测量数据方差分析。计数资料比较用X}检验。　　结果　　两组产妇ASA分级、年龄、身高、体重、麻醉时间及手术时间等差异均无统计学意义。术中产妇生命体征平稳，子宫收缩良好，两组出血量少于300ml,两组术中出血量、术中输液量、尿量差异无统计学意义。　　T1,T},T、时B组SBP,DBP明显高于，HR明显快于T时及A组（PGO. 05）（表1>a T:一T:时A组Pmean, Ppeak明显低于B组（PGO. 05）表2）。　　两组胃管接负压吸引装置引流液量差异无统计学意义，两组术中均无反流误吸发生。术后咽部不适A组2例（6.700），明显少于B组的9例（ 30. 00 o） （PGO. 05）。两组I-D时间分别为（6. 6士1. 3 ） min和（6. 2士1. 8） min,差异无统计学意义。　　A组新生儿1 min Apgar评分有3例小于8分。B组有2例小于8分，经呼吸道清理、刺激或面罩辅助呼吸后，5 min Apgar评分均在8分以上。　　术后随访72 h产妇和新生儿生命体征平稳。　　讨论　　椎管内麻醉为国内外施行剖宫产术的首选麻醉方法，但当患者对椎管内麻醉有禁忌证以及拒绝接受椎管内麻醉时则应考虑全身麻醉川。剖宫产产妇实施全身麻醉的管理，要避免对产妇和胎儿的影响，特别是对胎儿呼吸及循环功能的影响。　　全麻行气管插管或拔管可引起强烈的心血管反应，表现为血压升高、心率增快，以喉镜到位后1min最剧烈，本研究结果与文献报道一致-27.可见，插管和拔管反应虽然短暂，但很强烈，对生理干扰较大，对原有高血压和心脏病患者可能造成严重危险PLMA是一种喉上通气道，插人不需要借助器械暴露声门，因此不损伤唇齿，对声门无刺激，不影响气管豁膜纤毛运动。同时避免了气管插管时直接喉镜对会厌、舌根和咽喉部肌肉的机械性刺激，从而显着减轻气管插管引起的心血管应激反应工P工一MA不仅具有LMA易于维持肺通气的优点。又具有引流的功能防止误吸的发生，因此更具有优良的安全性能川。本研究显示，PLMA对患者血流动力学干扰较小，尤其是对患有心血管疾病患者有益。　　本研究显示在相同的潮气量和通气方式下，A组在人工气道建立后Pmean, Ppeak明显低于B组·其原因可能是因为喉罩不刺激受喉返神经、迷走神经支配的上段气管，而气管插管则可引起反射性迷走神经兴奋使支气管痉挛，增加了气道阻力。本研究显示A组术中各时点P} C02 ,印O:基本与B组一致，均在正常范围内，说明I_MA喉罩通气效果好，对于维持正压通气所致呼吸道的损伤很小。　　由于妊娠后期胃排空延缓，全身麻醉可使胃食管反流的危险增加，本研究除严格禁食外，诱导后产妇均放置胃管，接负压吸引装置以减少反流误吸的危险s.本研究选用丙泊酚、瑞芬太尼、维库澳铰静注麻醉诱导，且在面罩给氧时，予高呼吸频率、低潮气量手控呼吸，同时按压环状软骨压迫食道口以预防反流及误吸，术中胃管接负压吸引装置引流液均在0^-30 ml,术中均无反流误吸发生匡。    由于孕产妇生理上的一系列变化，机体各系统器官功能也发生相应改变，因此，全麻剖宫产手术麻醉存在一定风险。全麻用药必须重点考虑对新生儿的影响。本研究中两组新生儿无呼吸抑制发生，对Apga:评分无明显影响，术后随访无术中知晓发生，说明本研究麻醉诱导及维持药物用于剖宫产全麻是安全可行的[7 -9,综上所述，双管型喉罩用于选择性全麻剖宫产手术安全可行，且患者应激反应小，并能有效通气，术后咽喉部并发症少，胎儿娩出后Apgar评分满意，与传统的气管内麻醉相比具有一定的优越性。　　但全身麻醉用于剖宫产相对禁忌证较多，如肥胖、妊高症、饱胃急症、气道管理困难p o-.因此，麻醉医师应在孕妇安全、胎儿利益及手术要求三者中权衡利弊。选择有利的麻醉方法。　　参考文献　　[1]黄宇光，主译。实用产科麻醉。北京：人民卫生出版社，2010:169-186.　　[2]赵雾红。卢振和，何荣芝。等。艾司洛尔预防气管插管血液动力学的改变。中华麻醉学杂志。1998,18（6）；363-364.　　[3]郑颖，连文洁。汪春英。等。喉罩与气管插管用于全麻乳腺癌根治术的比较。临床麻醉学杂志。2007,23（4）：288-290.　　[4]Mark DA.  Protection from aspiration with the LMA-ProSealafter vomiting;:case report.  Can J Anaesth,2003,50（1）：7 8-8.　　[5]黄燕娟。妊娠合并HELLP综合征剖宫产术的麻醉处理。临床麻醉学杂志，2005,21（9）：652-6}3.　　[6]Han TH, Brimacombe J, Lee EJ, et a1.  The laryngeal maskairway is effective （and probably safe）  in selected healthyparturients for elective Cesarean section: a prospective studyof 1067 cases.  Can J Anaesth,2001,48（11）：1117-1121.　　[7]Elkermann M, Malhotra A, Fassbender P,et al.  Differentialeffects of  isoflurane and propofol on upper airway dilatormuscle activity and breathing.  Anesthesiology,  2008, 108（5）：897-906.　　[8]张满和。高金贵，徐凯智，等。小儿瑞芬太尼药代动力学研究。华北煤炭医学院学报，2009,11（2）：156-157.　　[9]Egan TD, Lemmens HJ, Fiset P, et al. The pharmacokinet-ics of the new short-acting opioid remifentanil（U18708） inhealthy adult male volunteers.  Anesthesiology,l993,79（5）：881-892.　　[10]李海冰。周守静。梁伟民，等。全身麻醉对剖宫产产妇分娩新生儿的影A@J.国际麻醉学与复苏杂志。2007,28（5）：399-402.　　（交稿日期：2012一02一13）