腋路联合肌间沟臂丛神经阻滞在上肢手术中的临床应用

随着社会的不断发展,建筑业以及交通工具的不断进步,上肢外伤和慢性损伤患者不断增加。应用可卡因实施臂丛神经阻滞目前在临床得到了广泛的应用和发展,对于上肢的外科手术理论上均可以实施臂丛神经阻滞来完成,臂丛神经阻滞方法包括腋路、锁骨上、锁骨下以及肌间沟等[1]。但是,由于臂丛神经解剖以及走形过长等特点,临床出现腋路臂丛阻滞存在桡神经阻滞不全以及肌间沟臂丛阻滞导致尺神经阻滞不全等情况,所以采用单纯腋路或肌间沟臂丛神经阻滞的麻醉方法往往导致麻醉效果不甚理想,常常需要给予基础麻醉和辅助麻醉。利多卡因是中效酰胺类局部麻醉药物,具有穿透力、弥散力强,起效快,麻醉强度高等特点,而罗哌卡因作为长效新型酰胺类局部麻醉药物,化学结构和作用特点与布比卡因相似,是第一个以纯对映形式存在的局部麻醉药物,同样具有麻醉效果确切、作用时间长、心脏毒性小等特点,而且其具有运动与感觉分离(动静分离)的特点[2],二者联合应用可以减少麻醉药物用量以及不良反应。我院将利多卡因和罗哌卡因应用腋路联合肌间沟臂丛神经阻滞,麻醉效果好,而且相关并发症较少,现总结报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 选择2010年8月—2012年5月在我院实施上肢手术的患者98例,男76例,女22例;年龄19~63(31.2±6.1)岁,体质量48~79(60.3±7.9)kg;ASA分级I~Ⅱ级。手术类型:手、腕部手术,前臂尺桡骨骨折切开复位内固定术以及内固定取出术,尺骨鹰嘴骨折复位固定,外伤清创缝合术等。排除标准:①存在严重心、脑、肾、肝以及造血系统等疾病者;②存在手术、麻醉禁忌证者;③具有严重过敏史、过敏性哮喘以及对局部麻醉药物过敏者;④具有精神、语言听力功能障碍者;⑤长期应用镇痛药物以及药物、酒精滥用史者;⑥以往存在上肢感觉、运动功能障碍者。将其随机分为对照组和实验组,每组49例,2组患者年龄、体质量、ASA分级、手术时间和术中出血等一般情况比较无显著性差异(P均>0.05),见表1。

1.2 麻醉方法 患者人室后开放静脉,常规面罩吸氧,采用多功能自动监护仪监测收缩压(SBP)、舒张压(DBP)、平均动脉压(MAP)、心电图、心率、脉搏血氧饱和度,术中输入乳酸钠林格液和羟乙基淀粉维持输液。对照组患者手术范围以尺侧为主者采用腋路阻滞法,以桡侧为主者采用单纯肌间沟法,其中腋路阻滞方法:患肢辅助或自然外展旋外屈肘,常规消毒铺巾,腋动脉搏动(腋中线肱二头肌内侧缘腋横纹下25px左右)最明显处进针,出现针尾搏动、神经异感以及突破感后,操作手示指或拇指固定针头,回吸无血液,注人0.375%罗哌卡因以及1%利多卡因的混合液20mL(在腋动脉上下两侧各注人10mL),收回上肢贴于躯干或轻按腋鞘远端1血n左右。肌间沟臂丛神经阻滞方法:患者取平卧位,患侧肩下垫薄枕,头偏向健侧,消毒铺巾后左手示指固定于锁骨上1.5~50px斜角肌间沟部位,沿前斜角肌外侧臂丛神经走行方向刺人,患者诉异感后,回抽无脑脊液及血液后,注人0.375%布比卡因+1%利多卡因的混合液15mL,为了增加药物扩散,注射后按压肌间沟近端以利麻药扩散,观察有无不良反应。实验组患者采取肌间沟和腋路法联合麻醉。本研究均由同一位麻醉医生完成,由同一位麻醉护士负责局麻药配制。

1.3 观察指标 ①感觉和运动神经阻滞起效和维持时间。②临床麻醉效果。采用神经阻滞麻醉效果评级标准分为I级:患者术中未感到疼痛,配合手术、安静,神经阻滞范围正常,麻醉完善;Ⅱ级:患者术中感到轻微疼痛,但可以配合手术,临床阻滞范围以及麻醉欠完善;Ⅲ级:患者术中疼痛感明显,无法配合手术,临床阻滞范围以及麻醉不完善,必须给予辅助药物,可以勉强完成手术;Ⅳ级:麻醉失败,改用其他麻醉方式才能完成手术。③观察并记录患者术中、术后不良反应的发生情况。

1.4 统计学处理 所有数据采用SPSS13.0软件系统进行统计处理,结果以x±s表示,计量资料应用t检验分析,计数资料应用x2检验分析,P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组患者感觉和运动神经阻滞起效和维持时间情况比较 见表2。

2.2 2组患者临床麻醉效果比较 见表3。

2.3 2组患者不良反应比较 2组患者不良反应发生率均较低,2组比较无显著性差异(P>0.05)。见表4。

3 讨论

臂丛神经是由第1胸神经前支以及5-8颈神经前支组成,经由椎动脉后方、斜角肌间隙向外侧穿出,组成3条干,其中5,6颈神经前支组成上干,第7颈神经前支单独成为中干,第8颈神经前支和第1胸神经前支大部分合成下干,3条干又分为前后两股,自颈部进人腋腔后,上干和中干的前股合成外侧束,下干的前股单独成为内侧束,3条干的后股组成后束,形成内、外、后3个束[3]。3束先位于腋动脉第1段的后外侧,在腋动脉第2段,内、外、后3个束分别位于动脉的内、外侧和后方,最后于腋动脉第3段的周围,形成5条终支[4]。后束分支为腋神经、桡神经,内外束分支形成内侧的尺神经、中间的正中神经以及外侧的肌皮神经。

臂丛神经阻滞通常可有肌间沟、锁骨上、锁骨下、腋路等穿刺点供麻醉医师选择,腋路因其相对简单、安全易行,故得到较为广泛的临床应用[5]。但是,由于尺神经、桡神经、正中神经在腋动脉周围解剖位置存在变异,常规盲穿不可避免地存在麻醉不全的情况,锁骨上、下臂丛神经阻滞时由于体表穿刺点邻近锁骨下动脉和胸膜顶,容易损伤胸膜以及周围血管,临床常见气胸、血气胸以及出血等并发症[6],而且由于臂丛神经管鞘是由肌肉和周围筋膜之间包裹形成的鞘状结构,里面结缔组织疏松,内含许多网状腔隙,影响局麻药物的扩散,因此颈肌间沟阻滞时常出现尺侧阻滞迟缓和不全现象[7-8]。从本实验对照组可以看出单纯应用肌间沟或腋路神经阻滞,虽然麻醉起效时问无统计学差异,但是术中有Ⅲ级麻醉效果者4例,占8.2%,需要加用辅助性镇痛、镇静药物完成手术,有1例实施肌间沟阻滞患者改用静脉麻醉后完成手术,而实验组阻滞效果均满意,麻醉优良率为100%。邓海峰等[9]应用肌间沟臂丛神经阻滞联合腋路臂丛神经阻滞麻醉用于上肢手术128例,结果显示麻醉优良率100%,而且术中仅有6例发生声音嘶哑、呼吸困难等不良反应,给予面罩吸氧后症状缓解,无局麻药中毒发生。金军等[10]应用低浓度低容量罗哌卡因和利多卡因混合液肌间沟联合腋路臂丛阻滞,研究发现观察组患者麻醉有效率为%7%,明显高于对照组的76.7%,2组比较有显著性差异[10]。

综上所述,腋路加肌间沟臂丛神经阻滞应用于前臂上肢手术安全易于掌握,操作方法简单,安全有效,术中麻醉意外和并发症发生率较低,值得临床推广应用。

4 参考文献

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[10]金军,任生录,李娟.低浓度低容量罗哌卡因和利多卡因混合液肌间沟联合腋路臂丛阻滞的临床观察[J].中国社区医师:医学专业,2010,12(32):105-106