腰-硬联合麻醉用于80岁以上老年骨科手术的评价
发表时间：2009-09-17 浏览次数：1006次
腰-硬联合麻醉用于80岁以上老年骨科手术的评价作者：邓玲玲 作者单位：130051长春市中心医院麻醉科 【关键词】 腰硬联合阻滞麻醉 腰硬联合阻滞麻醉（CSEA）是利用腰麻和硬膜外麻醉的特点，使麻醉效果得到改善，使操作技术水平增加，并发症相对增多，罗爱伦教授认为不能简单地将腰硬联合阻滞麻醉理解是“腰麻基础上的硬腰外阻滞”。我的理解是：所有的麻醉技术都存在一定的风险，两种麻醉技术的联合应用为麻醉管理增加了复杂性、困难性和风险性；传统上以麻醉有无出现并发症作为判定麻醉效果的标准，CSEA时并发症也时有发生，麻醉风险必定存在。资料与方法 一般资料：120例ASAⅢ～Ⅳ级80岁以上老年病人，其中男45例，女75例，年龄80～92（84±12）岁，身高150～178（160±12）cm，体重45～80（58±11）kg，其中全髋关节置换术38例，人工股骨头置换术82例。多数患者术前患有三系统以上合并症，包括高血压、冠心病48例，脑梗死后25例，慢性支气管炎和呼吸功能减退22例，ECG心动过缓、房性早搏、房颤、室性早搏、心肌缺血改变37例，肝肾功能异常19例，糖尿病36例，PaO250～60mmHg 26例。随机将患者分为两组，每组60例。硬膜外组（EA组）、腰-硬联合麻醉组（CSEA组）。 麻醉与监测：术前常规导尿，入手术室前30分钟肌注苯巴比妥钠50～100mg，入室后连接飞利普M8001监护仪（德国PHILIPS公司），监测ECG（HR），NIBP，SPO2，开放右颈内静脉输注负荷剂量非克雪浓300ml，监测中心静脉压，桡动脉穿刺监测动脉压，EA组和CS EA组鼻导管吸氧2～3L/分。EA组：连续硬膜外麻醉，取健侧卧位，L2～3旁正中入路，阻力消失法，硬膜外穿刺成功后，向尾端置入硬膜外导管3cm，平卧后注入2%利多卡因试验剂量3ml，观察5分钟，无腰麻症状后，分次注入0.75%罗哌卡因3～4ml，调节麻醉平面T10以下。CS EA组：以同样的方法，硬膜外穿刺成功后，置入针内腰麻针，脑脊液回流通畅后头高位20°以0.05ml/秒的速度注入0.5%等比重液布比卡因6～8mg（0.75%布比卡因2ml+脑脊液1ml），退出腰麻针，向尾端置入硬膜外导管3cm，平卧后调节麻醉平面T10以下，如手术超过2小时，硬膜外导管追加0.75%罗哌卡因3～4ml。术中按10ml/（kg·小时）（1:1）输注非克雪浓和乳酸林格氏液，出血量＞400ml，酌情输红细胞悬液和血浆。 观察指标：观察麻醉起效时间：从椎管内第一次注药到针刺髂脊感觉减退或臀部出现热感的时间；阻滞完善时间：从椎管内第一次注药到麻醉平面固定的时间；局麻药总用量。用改良Bromage评分法评定下肢运动阻滞程度：0分，无阻滞；1分，不能屈膝但能屈踝关节；3分，下肢完全不能动。麻醉恢复时间，从麻醉平面固定到痛觉恢复；麻醉效果评定：①优：患者无疼痛与不适，肌松良好；②良：患者轻微不适，需用辅助静脉药完成手术；③差：有明显疼痛，需改全身麻醉。记录麻醉诱导、术中和术毕HR、NIBP、SPO2，记录局麻药用量，运动阻滞程度，辅助用药，心血管活性药用量，失血量，输液量，CVP，麻醉恢复时间，不良反应和术后并发症等。 统计学分析：计量数据采用平均数±标准差（X±S）表示，计数资料采用频数、中位数表示，采用t检验，秩和检验，X2检验进行统计学处理，P<0.05为差异有统计学意义。结 果 两组病人性别、年龄、身高、体重、麻醉前一般情况和ASA分级差异无统计学意义。起效时间、阻滞完善时间CSEA组明显快于EA组（P<0.05～0.01）。麻醉药种类和用量 CSEA组少于EA组（P<0.001）。下肢改良Bromage评分CSEA组优于EA组（P<0.05～0.01），见表1。麻醉效果 CSEA组优于EA组（P<0.05），术后镇痛效果 EA组和CSEA组无明显差异（P>0.05）。对血流动力学影响 EA组和CSEA组无明显差异（P>0.05）。术后恢复及不良反应 EA组和CSEA组无明显差异（P>0.05）。表1 两组麻醉情况(略) EA组硬膜外阻滞后，有7例（11.6%）术中不同程度疼痛和不适，需分次辅助咪唑安定1～2mg，芬太尼0.05～0.1mg镇静。3例（5%）麻醉平面达到T8，4例（6.6%）辅助用药后有一过性SPO2 低于95%，行面罩吸氧后恢复，血压，心率变化均较平稳。4例（6.6%）术后有认知功能障碍。CSEA组麻醉效果均满意，无辅助用药病例，阻滞平面均在T10以下，起效时间、阻滞完善时间均明显快于EA组。血压，心率变化均较平稳，SPO2 均维持在95%以上，3例（5%）术后有认知功能障碍。EA组和CSEA组均无明显寒战和术后头痛病例，术后PCEA镇痛效果均满意。讨 论 全髋关节置换术和人工股骨头置换术大多为老年患者，高龄老年患者常合并高血压、冠心病、脑梗死等多系统夹杂症或存在潜在的心血管系统疾病及多脏器功能减退，手术创伤较大，失血相对较多，选择椎管内麻醉可降低心肌缺血、术后肺不张、肺部感染、低氧血症、深静脉血栓、肺栓塞等并发症的发生率［1］。由于支配下肢的脊神经来自腰骶神经丛，L5～S1神经根粗大，EA虽能完成手术，但常发生阻滞不全、止血带疼痛等情况，文献［2］报道阻滞不全和失败发生率可达9.5%。总之，腰-硬联合麻醉适用于高龄老年骨科手术，只要掌握适应证，控制好麻醉平面，术中精心管理，是安全可行的。【参考文献】 1 Glantz L,Drengen B,Gozal Y.Perioperative myocardial ischemia in cataract surgery patients: general versus local anesthesia .Anesth Analg,2000,91:1415-1419. 2 曹灵敏,李胜德,马桂芬,等.腰-硬膜外联合麻醉在高龄老年患者的应用.临床麻醉学杂志,2004,20:742.
