异丙酚复合小剂量氯胺酮用于宫颈锥切手术的麻醉
发表时间：2012-10-30 浏览次数：896次
作者：靳艳卿,马正良 作者单位：南京大学医学院附属鼓楼医院麻醉科，江苏南京
【摘要】目的 比较异丙酚复合小剂量氯胺酮与单独应用异丙酚在宫颈锥切手术中的麻醉效果。方法 将麻醉下行宫颈锥切手术的门诊患者80例，随机分为异丙酚组(A组)和异丙酚复合小剂量氯胺酮组(B组)，每组40例。A组缓慢静脉注射异丙酚，B组先静脉注射氯胺酮0.2 mg•kg-1，再缓慢静脉注射异丙酚。至患者意识消失后，再注射已用异丙酚的半量后开始宫颈锥切手术。术中根据患者的体动反应适当追加异丙酚。B组中，手术时间长于15 min者额外追加氯胺酮0.2 mg•kg-1。记录患者的年龄、体重、术中生命体征、手术时间、麻醉恢复时间、异丙酚的总用药量、术中体动反应及术中术后其他副作用。结果 ①A组和B组异丙酚用量有显著性差异，分别为(30.7±9.9) ml和(24.2±6.5) ml(P<0.01)。术中体动反应A组30%，B组10%，2组比较有显著性差异(P<0.05)。②术中2组心率皆有所降低，但差异不明显。2组患者麻醉后血压与麻醉前相比显著降低，B组血压降低幅度较A组小。③2组皆无患者发生呼吸、循环严重并发症。结论 异丙酚复合小剂量氯胺酮可安全有效地用于宫颈锥切手术的麻醉，患者术中血压变化相对较小，体动反应较少，不增加患者的麻醉恢复时间，且可减少异丙酚的用量。
【关键词】 异丙酚;氯胺酮;宫颈锥切手术
Effects of the coadministration of propofol and small-dose ketamine for conization of cervix JIN Yanqing, MA Zhengliang (Department of Anesthesia， The Affiliated Drum Tower Hospital of Nanjing University Medical School， Nanjing, Jiangsu 210008, China)
Abstract: Objective To compare the anesthetic effects between the coadministration of propofol and small-dose ketamine and the use of propofol alone for conization of the cervix. Methods Eighty outpatients scheduled for elective conization of cervix under anesthesia were randomly allocated to two groups (n=40 each): group A, to receive propofol anesthesia; group B, under propofol-ketamine anesthesia. In group A, the anesthesia was induced by slowly giving a certain dose of propofol. In group B, ketamine 0.2 mg/kg i.v. was given before the use of intravenous propofol. When the patients lost consciousness, and half of the dosage of propofol had been given, the operation was started. Additional dose of propofol 1.0 mg/kg could be administered to maintain anesthesia, when necessary. Another dose of ketamine 0.2 mg•kg-1 was given, if the operation time was beyond 15 min in group B. Observations were made over body weight and age, vital signs, operation time, recovery time, amount of propofol consumed, responsive body movements and side effects. Results No significant differences were found between the two groups in operation time and recovery time, but the dose of propofol was significantly bigger in group A than in group B [(30.7±9.9) ml vs. (24.2±6.5) ml, P<0.01]. The frequency of body movement was higher in group A (30%) than in group B (10%). The arterial was better pressured in group B than in group A. There were no severe side effects in the two groups. Conclusion Coadministration of propofol and small-dose ketamine can provide safe and effective anesthesia in patients undergoing loop electrosurgical excision procedure for cervical intraepithelial neoplasia, preserving stable hemodynamics, leaving less responsive body movements and requiring smaller dose of propofol.
Key words: propofol; ketamine; conization of cervix
异丙酚具有诱导迅速、苏醒快及苏醒期不良反应少等优点，因此被广泛用于门诊短小手术的麻醉。但是异丙酚单一用药往往用药量较大，且具有一过性呼吸抑制和低血压等不良反应。环形电刀锥切术(loop electrosurgical excision procedure，LEEP)用于治疗子宫颈上皮内瘤变(cervical intraepithelial neoplasi，CIN)具有简单有效的特点，许多患者为了减少术中的痛苦要求行静脉麻醉。本文拟通过比较异丙酚复合小剂量氯胺酮与单独应用异丙酚在宫颈锥切手术中的麻醉效果，探讨宫颈锥切手术较为合理的麻醉方法。
1 资料和方法
1.1 一般资料 要求静脉麻醉行阴道镜下宫颈环形电刀锥切手术的门诊患者80例，CINⅡ～Ⅲ级，ASAⅠ～Ⅱ级，年龄27～56岁。随机分为异丙酚组(A组)和异丙酚复合小剂量氯胺酮组(B组)。每组40例。
1.2 麻醉方法 麻醉前所有患者禁食至少4 h，不用术前药。患者仰卧取截石位后，监测心率(HR)、血压(BP)和脉搏氧饱和度(SpO2)，开放静脉通路，面罩吸氧。先行阴道镜检查。A组缓慢静脉注射异丙酚，B组先静脉注射氯胺酮0.2 mg•kg-1，再缓慢静脉注射异丙酚。2组至患者意识消失后，注射已用异丙酚的半量后开始宫颈锥切手术。手术操作中根据患者的体动反应适当追加异丙酚。B组中，手术时间长于15 min者额外追加氯胺酮0.2 mg•kg-1。当患者SpO2低于95%时，予托下颌和面罩加压给氧。血压低于术前30 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)以上者，予麻黄碱10 mg静脉注射。
1.3 观察与监测项目 监测2组患者麻醉前、麻醉中和手术结束后HR、BP和SpO2的变化，并记录患者的年龄、体重、手术时间、麻醉恢复时间、异丙酚的总用药量、术中体动反应及术中术后其他并发症。
1.4 统计学处理 计量资料以x±s表示，采用SPSS 13.0软件进行统计分析，组间比较用成组t检验。计数资料的比较用χ2检验，P<0.05认为差异有统计学意义。
2 结 果
2.1 一般情况的比较 A组和B组的年龄、体重、手术时间、麻醉恢复时间比较差异均不显著。B组氯胺酮用量为(17.0±5.3) mg。异丙酚总用量 B组明显少于A组(P<0.01)，见表1。术中体动反应A组30%，B组10%， B组明显少于A组(P<0.05)。
2.2 术中生命体征的变化 术中2组心率皆有所降低，但是A组仅有1例患者心率小于50次/min，2组间比较无统计学差异。麻醉后比麻醉前SpO2降低，但是在面罩吸氧或加压给氧前提下，所有患者SpO2最低值均大于92%。A组患者共有4例、B组患者有3例使用了麻黄碱。2组患者麻醉后收缩压(SBP)和舒张压(DBP)与麻醉前相比显著降低，B组血压在手术后5 min和手术结束时明显高于A组(表2)。
2.3 并发症及副作用 2组皆无患者发生呼吸、循环等严重并发症。异丙酚复合小剂量氯胺酮组无一人有复视、幻听、呼吸道分泌物增加、恶心和呕吐等常规剂量氯胺酮所具有的副作用。表1 2组患者一般情况的比较表2 2组患者术中生命体征的变化
3 讨 论
随着CIN患者的增多和宫颈癌患者的年轻化，宫颈锥切术的治疗作用越来越显示出重要性。LEEP价格相对低廉，在电切同时进行电凝，可以满意地解决术中出血问题，且可获得完整锥形组织供病理检查，对组织的热损伤少，不影响病理诊断[1]。阴道镜下行LEEP治疗CIN病变的效果较好[2]，已逐渐取代冷刀锥切和激光锥切，是目前广泛推荐的方法。
阴道镜引导下行LEEP，大多数患者术前有焦虑症状[3]，手术时间通常15 min左右，长者可达40 min，术中疼痛较剧烈，电切时患者体动可影响宫颈锥切的质量和范围，甚至可能影响年轻患者的生育[4]，因此在麻醉状态下进行LEEP手术有一定的必要性。同时，为防止患者术中体动导致的不良后果，在宫颈电切前应达到足够的麻醉深度。寻找适合于宫颈锥切术的安全有效的麻醉方法，具有重要的临床意义。目前越来越多的患者要求在门诊小手术中实现“无痛”，而门诊小手术的麻醉要求安全、简单、有效。适合宫颈锥切术的麻醉方法对于门诊小手术的麻醉选择具有一定的借鉴意义。
异丙酚可产生剂量依赖的镇静、催眠作用，目前广泛用于门诊短小手术的麻醉，但是其镇痛作用弱，且对血流动力学影响较明显。常规剂量的氯胺酮意识恢复慢，有复视、幻听等副作用，因此不适合于临床常规使用。而小剂量氯胺酮(10～20 mg)有一定的镇痛作用，可用于预防性镇痛且精神副作用较少[5-7]。在异丙酚镇静时，异丙酚和氯胺酮合用可降低异丙酚呼吸、循环抑制的发生率，同时可减少氯胺酮的精神副作用[8-9]。
本研究表明使用0.2～0.4 mg•kg-1的氯胺酮可明显减少术中异丙酚的用量并减少术中的体动反应，表明本剂量下的氯胺酮有助于减轻患者术中的疼痛。本研究亦提示，与单纯应用异丙酚诱导相比，异丙酚复合0.2～0.4 mg•kg-1氯胺酮用于宫颈锥切手术对循环的影响小于单用异丙酚，但仍有一定的影响。随着氯胺酮剂量的增加，血流动力学趋于稳定。有研究显示，异丙酚诱导和维持麻醉前静脉注射小剂量(0.5 mg•kg-1)氯胺酮与单独应用异丙酚相比，血流动力学比较稳定[9-10]。但是当氯胺酮单次注射剂量增加为0.5 mg•kg-1时，有患者出现幻觉(本实验为确保门诊手术患者的安全，未继续进行该剂量研究)。而异丙酚复合0.2～0.4 mg•kg-1的氯胺酮麻醉下无一人有复视、幻听、呼吸道分泌物增加、恶心和呕吐等常规剂量氯胺酮所具有的副作用，亦不增加患者的麻醉恢复时间。
综上所述，异丙酚复合小剂量氯胺酮可安全有效地用于宫颈锥切手术的麻醉。与单用异丙酚相比，患者术中血压变化相对较小、体动反应较少，不增加患者的麻醉恢复时间，且可减少异丙酚的用量。
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